Zusammenfassung
Die SARS-CoV-2 Epidemie in der Schweiz ist aktuell rückläufig. Ein Rückgang ist in der Zahl der gemeldeten Fälle, der Hospitalisationen und der Todesfälle zu beobachten. Diese Situation ist besser als die Erwartung, die wir in unserem Bericht vom 20. April formuliert haben (Link).
Wir diskutieren mögliche Gründe für die aktuell beobachtete Abnahme der Epidemie und für die Abweichung von der Erwartung. Wir schliessen aus, dass die beobachtete Abnahme ein Artefakt durch eine Veränderung im Testverhalten ist – alle relevanten Messgrössen zeigen einen Rückgang. Einen wichtigen Beitrag zum Rückgang, und zur Abweichung von der Erwartung, könnten gemäss aktuellem Wissensstand stärker als erwartete saisonale Effekte, eine leichte Überschätzung der Infektionsrate von B.1.1.7 und eine Überschätzung der Zunahme von potentiell infektiösen Kontakten nach den Lockerungen der Eindämmungsmassnahmen gemacht haben. Diese Faktoren sind Gegenstand weiterer Untersuchungen.
Die aktuelle epidemiologische Entwicklung verbessert die Aussichten auf eine vorsichtige Lockerung der Eindämmungsmassnahmen bei gleichzeitigem Schutz der Gesundheit der Schweizer Bevölkerung. Durch die zunehmende Impfabdeckung und den kommenden Übergang in den Sommer wird es immer einfacher, Menschen vor einer Infektion zu schützen bevor sie sich impfen lassen können. Wenn mehr Menschen geimpft sind, nimmt das Infektionsrisiko auch für die noch nicht geimpften ab. Zudem tragen Änderungen in der Temperatur und Luftfeuchtigkeit auf den Sommer hin, sowie die damit zusammenhängenden Änderungen im Verhalten, auch zu einer Reduktion der Ansteckungen bei. Durch diese Faktoren ist es also möglich, unter genauer Beobachtung epidemiologischer Indikatoren und Entwicklungen, Massnahmen weiter vorsichtig zu lockern, ohne dass das zu einem Anstieg des Infektionsrisikos für die Menschen führt, die noch keinen Zugang zur Impfung hatten.
Ein einfacher Messwert, um das Infektionsrisiko der noch nicht geimpften Menschen abzuschätzen, ist hierbei die Angabe der Inzidenz relativ zur Grösse des noch nicht geimpften Teils der Bevölkerung. Mit zunehmender Durchimpfungsrate treten die meisten Infektionen in dem Teil der Bevölkerung auf, der auf eine Impfung wartet oder nicht (oder noch nicht) für eine Impfung in Frage kommt. Das Infektionsrisiko für diese Menschen kann grob abgeschätzt werden, indem wir die Inzidenz von SARS-CoV-2-Infektionen normieren mit dem Anteil der Schweizer Bevölkerung, der noch nicht geimpft ist. Gemäss dieser Abschätzung nimmt das Risiko, sich zu infizieren vor einer Impfung, aktuell in der Schweiz über die Zeit leicht ab. Wenn das Infektionsrisiko für die noch nicht geimpften Menschen nicht zunimmt, dann nimmt die Gesamtinzidenz von SARS-CoV-2 Infektionen über die Zeit ab, weil die Anzahl der noch nicht geimpften Menschen abnimmt.
Eine solche Abnahme der Inzidenz über die kommende Zeit hat eine Reihe von gewichtigen Vorteilen. Eine tiefere Inzidenz verringert die Krankheitslast und die Häufigkeit von prolongierter Rekonvaleszenz; sie reduziert die Belastung des Gesundheitswesens und erhöht die Sicherheitsreserve; sie reduziert das Auftreten von neuen Varianten und erleichtert deren frühzeitige Identifikation und Kontrolle; und sie macht es einfacher und günstiger, die Epidemie zu kontrollieren, weil Ausbrüche schneller erkannt und besser unterbunden werden können. Eine tiefere Inzidenz macht es auch einfacher, Veranstaltungen und Lokalitäten auf eine sichere Art und Weise wieder zu öffnen.
Eine tiefere Inzidenz macht es auch einfacher, Jugendliche und Kinder vor einer Infektion zu schützen bis sie die Gelegenheit haben, sich impfen zu lassen. Die allermeisten Infektionen bei Kindern und Jugendlichen verlaufen mild. Wenn aber im Rahmen einer Durchseuchung der grösste Teil der Kinder und Jugendlichen infiziert würde, wären rund 40 pro 100’000 Infizierten junge Menschen von einer schweren systemischen Entzündungskrankheit betroffen, und rund 20 pro 100’000 würden deswegen intensivmedizinische Pflege brauchen. Eine tiefe Inzidenz erlaubt es, die Zirkulation von SARS-CoV-2 bei Kindern und Jugendlichen tief zu halten bis zum Möglichkeit einer Impfung – ohne deswegen einschneidende Eindämmungsmassnahmen beibehalten zu müssen.
1 Epidemiologisches Update
1.1. Allgemeine Situation
In der Schweiz zirkulieren verschiedene Stämme von SARS-CoV-2 unter welchen B.1.1.7 dominiert. Die allgemeinen epidemiologischen Parameter – Fallzahlen, Hospitalisationen, Intensivstation-Belegung, Todesfälle – geben eine Gesamtsicht, ohne zwischen einzelnen Stämmen zu unterscheiden. Insgesamt deuten all diese Indikatoren auf eine rückläufige Epidemie hin. Daten aus der Abwasserüberwachung sind ein vom Testverhalten unabhängiger wichtiger Indikator. Abwasseranalysen von sechs Standorten[1] bestätigen die basierend auf Fallzahlen beobachteten epidemiologischen Trends.
1.2. Dynamik
Basierend auf den aktuellen Daten schätzen wir eine Abnahme der SARS-CoV-2 Epidemie. Der 7-Tageschnitt der schweizweiten Reproduktionszahl ist bei 0,85 (0,72-0,98); dies reflektiert das Infektionsgeschehen vom 01.05. – 07.05.2021[2].
Tagesbasierte Schätzungen der effektiven Reproduktionszahl Refür die Schweiz betragen[3]:
- 0,84 (95% Unsicherheitsintervall, UI: 0,69-0,99) aufgrund der bestätigten Fälle, per 07.05.2021.
- 0,67 (95% UI: 0,52-0,83) aufgrund der Hospitalisationen, per 02.05.2021. Zum Vergleich aufgrund der bestätigten Fälle wird Re für den selben Tag auf 0,87 (95% UI: 0,77-0,97) geschätzt.
- 0,54 (95% UI: 0,25-0,94) aufgrund der Todesfälle, per 25.04.2021. Zum Vergleich aufgrund der Hospitalisationen wird Re für den selben Tag auf 0,77 (95% UI: 0,65-0,91) geschätzt. Aufgrund der bestätigten Fälle wird Re für den selben Tag auf 0,87 (95% UI: 0,77-0,98) geschätzt.
Wegen Meldeverzögerungen und Fluktuationen in den Daten könnten die Schätzwerte nachkorrigiert werden. Wir weisen darauf hin, dass die Re Werte das Infektionsgeschehen nur verzögert widerspiegeln, weil eine gewisse Zeit vergeht zwischen der Infektion und dem Testresultat oder dem etwaigen Tod. Für Re Werte, die auf Fallzahlen basieren, beträgt diese Verzögerung mindestens 10 Tage, für Todesfälle bis 23 Tage. Durch fortschreitende Impfungen erwarten wir, dass in den nächsten Wochen die Reproduktionszahl basierend auf Hospitalisierungen und Todesfällen die Transmissionsdynamik unterschätzt.
Parallel bestimmen wir die Verdopplungs- bzw. Halbwertszeiten der bestätigten Fälle, Hospitalisationen und Todesfälle über die letzten 14 Tage[4]. Die bestätigten Fälle änderten sich um -25% (UI: -10% bis -38%) pro Woche, die Hospitalisationen um -32% (UI: -22% bis -41%) und die Todesfälle um -33% (UI: 0% bis -56%). Diese Werte spiegeln das Infektionsgeschehen vor mehreren Wochen wider.
Eine Veränderung der Fallzahlen, Hospitalisierungen und Todesfällen stratifiziert nach Alter kann auf unserem Dashboard verfolgt werden[5]. Wir beobachten sinkende Hospitalisierungszahlen in allen Altersklassen. Für die Gruppen der 55 bis 64-Jährigen, 65 bis 74-Jährigen, und über 75-Jährigen ist diese Reduktion statistisch signifikant. Der Effekt der Impfkampagne ist insbesondere in der Altersgruppe über 75 Jahre sichtbar. Während die Altersgruppe 75+ in der 2. Welle (November 2020) rund 50% der Hospitalisierungen ausgemacht hat, waren es im April 2021 noch rund 20%-25%. Dagegen sind die Hospitalisierungen bei den unter 65-jährigen von unter 30% in der 2. Welle (November 2020) auf über 60% im April 2021 gestiegen.
1.3. Absolute Zahlen
Die kumulierte Anzahl der bestätigten Fälle über die letzten 14 Tage liegt bei 217 pro 100’000 Einwohner. Die Test-Positivitätsrate liegt bei 4,6% und zeigt ebenfalls einen rückläufigen Trend (Stand 14.05.2021, das ist der letzte Tag für welchen nur noch wenige Nachmeldungen erwartet werden).
Die Anzahl der COVID-19-Patienten auf Intensivstationen lag über die letzten 14 Tage im Bereich von 188-229[6] Personen (die Änderung war -7% (UI: -1% bis -12%) pro Woche).
Die Zahl der täglichen laborbestätigten Todesfälle über die letzten 14 Tage war zwischen 4 und 11[7].
1.4. Varianten - Übersicht
1.5. Neue Varianten - B.1.617
Die grosse zweite Infektionswelle in Indien wird von der Virus-Variante B.1.617 dominiert. B.1.617 zeichnet sich durch die Mutationen L452R and P681R im Spike-Protein aus. B.1.617 ist divers und wird in 3 Untervarianten unterteilt, die Mitte vergangenen Jahres entstanden sind. Variante B.1.617.2 hat schnell an Häufigkeit zugenommen und ist vor allem im Westen Indiens die dominante Variante. Auch in Grossbritannien wurde seit Anfang April ein schneller Anstieg von B.1.617.2 Fällen beobachtet, worauf die Variante von Public Health England (PHE,[27]) und der WHO [28] als “Variant of Concern” eingestuft wurde. Erste Laborergebnisse deuten darauf hin, dass die Variante durch Antikörper gut erkannt wird, allerdings mit etwas niedrigeren Titern als die herkömmlichen Varianten. Zur Übertragbarkeit gibt es noch keine belastbaren Erkenntnisse, aber die Mutationen L452R und P681R können die Bindung an den ACE2 Rezeptor und Spaltung durch das menschliche Enzyme Furin (und damit Aufnahme in menschliche Zellen) beeinflussen und so potentiell die Eigenschaften des Virus verändern. Für eine höhere Übertragbarkeit spricht der schnelle Anstieg in Grossbritannien und die Infektionsdynamik in Indien. Allerdings ist der Anstieg in Grossbritannien auch teilweise durch viele Reiserückkehrer aus Indien zu erklären. Ein weiteres Argument gegen eine stark erhöhte Übertragbarkeit ist die Diversität und das Alter der Variante: Wenn sich die Variante als ganzes viel schneller überträgt, dann hätte sie schon früher dominant werden müssen. Wenn sich nur eine Untergruppe verändert hat, sollte diese sich gegen die anderen durchsetzen. Tatsächlich sind aber viele diverse Subvarianten vorhanden. Aufgrund der momentan noch dünnen Datenlage muss der Anstieg in Grossbritannien in den nächsten Wochen genau beobachtet werden, vor allem unter Berücksichtigung, dass dort die Impfungen schon weiter fortgeschritten sind und B.1.1.7 noch dominant ist. Durch Genom-Sequenzierung wurden bis jetzt 14 Fälle von B.1.617.1 und 30 Fälle B.1.617.2 in der Schweiz detektiert. Es ist wichtig, die Zirkulation von B.1.617 in der Schweiz eng zu verfolgen.
2. Mögliche Faktoren für den beobachteten Rückgang der Epidemie in der Schweiz
Die Lockerung der Eindämmungsmassnahmen vom 19. April haben nicht zu einer Zunahme der SARS-CoV-2 Fälle geführt. Wir hatten nach diesen Lockerungen erwartet, dass ein erhebliches Risiko für eine grössere pandemische Welle[29] bestehe. Diese Einschätzung beruhte auf zwei Punkten: Erstens wurden die Lockerung zu einem Zeitpunkt entschieden, an dem die Fallzahlen ansteigend waren. Da Lockerungen die Möglichkeit für (potentiell infektiöse) Kontakte erhöhen, erwarteten wir ein Risiko, dass die Geschwindigkeit des Anstiegs zunehmen würde. Zweitens schlossen wir aus unseren Modellierungen, dass ein ansteigender Trend eine wahrscheinliche Entwicklung sei[30]. Das wirft die Frage auf, welche Faktoren dafür verantwortlich sind, dass die Fallzahlen in der Schweiz seit der zweitletzten Aprilwoche sinken. Eine ähnliche Tendenz ist auch in den umliegenden Ländern zu beobachten (Abbildung 1).
Im Folgenden diskutieren wir mögliche Faktoren, die zum beobachteten Absinken und zur Abweichung von der Erwartung beigetragen haben könnten. Wie auch früher diskutiert [31], haben eine Reihe von Faktoren einen grossen Einfluss auf die erwartete Entwicklung der Epidemie, unter anderem die zunehmende Immunität durch Impfung und Genesung, Verhaltensreaktionen der Schweizer Bevölkerung auf die Massnahmen (und auf Änderungen der Massnahmen), saisonale Effekte, die genaue Übertragungsrate des aktuell dominierenden SARS-CoV-2 Stamms B.1.1.7 sowie die Teststrategie und das Testverhalten in der Schweiz. Unsicherheiten in den Schätzungen dieser Faktoren, und in möglichen Wechselwirkungen zwischen ihnen, können einen deutlichen Einfluss auf die in die Ergebnisse von epidemiologischen Modellen haben. Im Folgenden diskutieren wir die wichtigsten Faktoren.
Abbildung 1: Gemeldete SARS-CoV-2 Fälle pro Tag pro 1’000’000 Einwohnerinnen und Einwohner in der Schweiz, Frankreich, Deutschland, Italien und Österreich vom 4. Februar bis am 15. Mai 2021. Quelle: Johns Hopkins University CSSE COVID-19 Data (creative commons Lizenz)
2.1. Unterschätzung durch Veränderungen in der Teststrategie?
Ein erste Frage ist, ob Änderungen in der Teststrategie in den letzten Wochen epidemiologische Entwicklungen verschleiert haben. Seit dem 7. April stehen für die Schweizer Bevölkerung Selbsttests zur Verfügung für Situationen, wo sich jemand ohne Symptome und ohne Kontakt zu infizierten Menschen selber testen will; bei positivem Testergebnis sollen die Personen dann in einen diagnostischen Standardtest durchführen. Falls Selbsttests nicht gemäss diesen Anweisungen durchgeführt werden, kann das unter Umständen zu einer Unterschätzung der positiv getesteten führen (zu einem ‘Underreporting’): ein Teil der symptomatischen Infizierten findet nicht Eingang in die Statistik.
Drei Argumente legen nahe, dass der beobachtete Rückgang in der Epidemie nicht auf solches Underreporting zurückzuführen ist. Erstens ist der Rückgang auch bei den Hospitalisierungen zu beobachten[32]. Zweitens spiegelt sich der Rückgang auch bei Analysen von Proben aus Kläranlagen[33]. Und drittens würde man erwarten, dass der Effekt einer solchen Unterschätzung nur vorübergehend wäre – sobald ein neues Testverhalten sich mehr als zwei Wochen etabliert hat, würde die Schätzung der Reproduktionszahl wieder zum tatsächlichen Wert konvergieren. Da die Selbsttests in der Schweiz am 7. April 2021 eingeführt wurden, kann damit der beobachtete anhaltende Rückgang der Fallzahlen und der Reproduktionszahl nicht erklärt werden.
Diese Überlegungen legen nahe, dass dem im Moment zu beobachtende Rückgang der Fallzahlen in der Schweiz eine tatsächliche Reduktion der Ansteckungen zugrunde liegt. Intensiveres Testen, inklusive auch die Einführung der Selbsttests, und eine daraus resultierende Unterbrechung der Ansteckungsketten, können natürlich zu diesem Rückgang beigetragen haben. Frühere Abschätzungen[34] legen aber nahe, dass intensiveres Testen alleine den Rückgang nicht erklären kann. Wir diskutieren deshalb in den nächsten Abschnitten, welche anderen Faktoren unter Umständen eine wichtige Rolle gespielt haben.
2.2. Einfluss von saisonalen Faktoren
Mehrere Studien untersuchten den Einfluss von saisonalen Faktoren auf die Übertragung von SARS-CoV-2 (z.B [35]; eine Übersicht ist hier [36]). Ansteckungen mit respiratorischen Viren zeigen oft saisonale Muster. Bekannte Beispiele sind Erkrankungswellen von Influenza und gewöhnlichen Coronaviren, die in gemässigten Zonen vor allem im Herbst und Winter auftreten[37]. Die Gründe für die saisonalen Effekte sind auch bei gut bekannten Viren wie Influenza noch nicht vollständig geklärt[38]). Eine Schwierigkeit bei der Analyse von saisonalen Effekten ist, dass klimatische Faktoren nicht-lineare Effekte auf die Übertragung haben können und dass verschiedene Faktoren miteinander interagieren können, wie unten dargelegt wird.
Die Jahreszeit kann die Übertragung von SARS-CoV-2 im Wesentlichen auf drei Arten beeinflussen[39]: i) durch direkte Effekte klimatischer Faktoren auf die Vireninaktivierung und Übertragung; ii) durch Einfluss dieser klimatischen Faktoren auf die Suszeptibilität der Menschen; iii) und durch einen Einfluss auf das Verhalten der Menschen, zum Beispiel weil Kontakte draussen ein viel kleineres Übertragungsrisiko bergen als Begegnungen in Innenräumen.
Der Einfluss von saisonalen Faktoren auf die COVID-19 Pandemie, und auf die Entwicklung der Epidemie in der Schweiz, wird erst ansatzweise verstanden. Mehrere Faktoren machen es schwierig, diesen Einfluss zu bestimmen. Erstens haben manche meteorologischen Faktoren einen komplizierten Einfluss auf die Übertragung von respiratorischen Viren. So gibt es zum Beispiel Hinweise, dass bei 20 Grad Celsius die Übertragungsrate von respiratorischen Viren zuerst abnimmt wenn die relative Luftfeuchtigkeit von tiefen zu mittelhohen Werten steigt, dann wieder zunimmt wenn die relative Luftfeuchtigkeit weiter ansteigt und schliesslich wieder abnimmt wenn die relative Luftfeuchtigkeit ganz hohe Werte erreicht[40]. Zweitens gibt es Wechselwirkungen zwischen meteorologischen Faktoren: bei 5 Grad Celsius ändert sich der Zusammenhang zwischen relativer Luftfeuchtigkeit und Übertragungsrate grundlegend, und die Übertragung nimmt monoton ab mit zunehmender relativer Luftfeuchtigkeit [41]. Drittens hängt die Übertragungsrate von SARS-CoV-2 von den Bedingungen in Innenräumen ab (wo die meisten Transmissionen vorkommen), die von den Aussenbedingungen abweichen. Viertens hängt der Effekt von meteorologischen Faktoren auf die Transmissionsrate von SARS-CoV-2 von anderen Aspekten ab, zum Beispiel von den aktuell gültigen Eindämmungsmassnahmen; diese beeinflussen die Häufigkeit von potentiell infektiösen Kontakten in Innenräumen und aussen, und damit auch Veränderungen in der Häufigkeit dieser Kontakte durch Wechsel in meteorologischen Faktoren.
Zusammenfassend bedeutet das, dass saisonale Faktoren eine (unter Umständen wichtige) Rolle beim Rückgang der Epidemie spielen, aber sich die Grösse dieses Effekts im Moment noch nicht genau quantifizieren lässt.
2.3. Übertragungsrate von B.1.1.7
Die Übertragungsrate von B.1.1.7 bestimmt die Dynamik der Epidemie in der Schweiz. Seit Mitte Februar ist B.1.1.7 der dominante SARS-CoV-2 Stamm in der Schweiz. Internationale Studien und Analysen basierend auf Schweizer Daten zeigen einen deutlichen Übertragungsvorteil von B.1.1.7 gegenüber den Virenstämmen, die letztes Jahr dominant waren. Wie gross dieser Übertragungsvorteil genau ist, hat einen grossen Einfluss auf die erwartete Entwicklung der Epidemie in der Schweiz. Für das wissenschaftlichen Update vom 20. April 2021 haben wir Szenarien mit einem geschätzten Übertragungsvorteil von 63% modelliert, basierend auf einer Kalibrierung mit Daten aus der Schweiz bis zum 6. April 2021[42]. Es ist wichtig zu beachten, dass dieser Wert – der Übertragungsvorteil im Individuen-basieren epidemiologischen Modell – nicht gleichzusetzen ist mit der Erhöhung der Übertragungsrate geschätzt aus Populationsdaten, die zum Beispiel hier[43] dargestellt wird. Die Sensitivitätsanalyse für das Modell zeigte, dass moderate Änderungen im Übertragungsvorteil im Individuen-basierten Modell (zum Beispiel von 60% auf 50%) zu starken Änderung im erwarteten epidemiologischen Verlauf führt[44]. Unsicherheit in der Schätzung des Übertragungsvorteils kann deshalb beitragen zur Abweichung zwischen den Szenarien und der beobachteten Entwicklung.
2.4. Wie gut kann der Effekt von Lockerung von Eindämmungsmassnahmen auf die Häufigkeit von potentiell infektiösen Kontakten quantifiziert werden durch Stringenz-Indizes?
Die Wirkung von Eindämmungsmassnahmen auf die Entwicklung der Pandemie hängt davon ab, in welchem Ausmass Eindämmungsmassnahmen die Häufigkeit von potentiell infektiösen Kontakten zwischen Menschen beeinflussen. Die Verbindung zwischen Eindämmungsmassnahmen und Kontakten wird durch die Berechnung von sogenannten Stringenzindizes hergestellt. Der bekannteste dieser Indizes wird von Forschenden der Blavatnik School of Government der Universität Oxford berechnet und publiziert. Im Frühjahr 2020 begannen diese Politikwissenschaftler und Datenwissenschaftler mit der Erstellung von Indizes, die einen Vergleich der Strenge von Eindämmungsmassnahmen gegen SARS-CoV-2 zwischen den Ländern und über die Zeit hinweg ermöglichen. Um regionale Unterschiede innerhalb der Schweiz besser abzubilden, verwendet die NCS-TF an die Schweizer Situation angepasste Versionen[45].
Trotz der Nützlichkeit dieser Stringenzindizes ist ihre Aussagekraft notgedrungen beschränkt. Als die verschiedenen Indizes entwickelt wurden, war unklar, wie sich sowohl die Pandemie als auch die politischen Reaktionen darauf im Laufe der Zeit entwickeln würden. Um sicherzustellen, dass die Kennzahlen länderübergreifend und über die Zeit hinweg vergleichbar sind, war und ist es nicht möglich, alle Arten von Nuancen, die sich im Laufe der Zeit entwickelt haben (könnten), in den Kennzahlen zu berücksichtigen. Für die Infektionswahrscheinlichkeit macht es z. B. was aus, ob maximal 5 oder 10 Personen für private Treffen im Innenbereich zugelassen sind. Dieser Unterschied spiegelt sich aber nicht im Stringenzindex wider. Darüber hinaus, und das ist vielleicht noch wichtiger, haben die politischen Entscheidungsträger gelernt, wie man die Beschränkungen so fein abstimmt, dass sie unser soziales und wirtschaftliches Leben möglichst wenig einschränken aber dennoch möglichst effektiv die Ausbreitung des Virus verhindern. All dies lässt sich nur schwer in Modellen erfassen, was eine inhärente Schwierigkeit darstellt für den Vergleich von Situationen über die Zeit.
Da der Stringenz-Index in unserer Modellierung der Epidemie die direkte Verbindung zwischen Massnahmen und Kontakten (und damit potentiell Ansteckungen) herstellt, haben leichte Änderungen im Stringenz-Index deutliche Auswirkungen auf die modellierte Entwicklung. Das lässt sich zum Beispiel sehen im Vergleich von Abbildung 1 und 2 im Wissenschaftlichen Update vom 20. April 2021[46]. Wenn der Stringenz-Index die am 19. April 2021 umgesetzten Öffnungsschritte nicht gut abbildet, erwartet man daher eine Abweichung zwischen modellierter und tatsächlicher Entwicklung.
2.5. In welchem Ausmass wurde von den Möglichkeiten für erhöhten Kontakt Gebrauch gemacht?
Ob Ansteckungen nach Lockerungen der Eindämmungsmassnahmen zunehmen, hängt davon ab, in welchem Ausmass Menschen von den Möglichkeiten für zusätzliche (potentiell infektiöse) Kontakte Gebrauch machen. Eindämmungsmassnahmen reduzieren grundsätzlich Kontakte und Mobilität. Wie gross der Effekt einer Lockerung von Eindämmungsmassnahmen auf die Dynamik der Epidemie ist, hängt davon ab, in welchem Ausmass die Möglichkeiten für zusätzliche Kontakte wahrgenommen werden, und von welchem Teil der Bevölkerung sie wahrgenommen werden. Wenn vor allem immune Menschen von Möglichkeiten für zusätzliche Kontakte Gebrauch machen, ist der erwartete Anstieg in der Anzahl Infektionen geringer als wenn noch nicht immune zusätzliche Kontakte haben. Zudem ist es auch plausibel, dass die wichtigsten Risikosituationen für Ansteckungen mittlerweile breiter bekannt sind, und dass die Menschen sich insgesamt besser vor Ansteckungen schützen können als letztes Jahr.
Im Moment ist es nicht möglich, die Zahl der realisierten Kontakte zu quantifizieren und sie aufzutrennen nach Immunstatus oder nach Alter (das mit dem Immunstatus korreliert). Einen Eindruck in die Zunahme der Kontakte pro Altersgruppe gibt aber die Analyse von Mobilitätsdaten. Eine provisorische Analyse zeigt keine Evidenz für Unterschiede zwischen Altersgruppen in einem Datenset, das auf direkter Befragung über das Mobilitätsverhalten beruht. Ein zweites, viel grösseres, Datenset basierend auf Mobililtelefondaten zeigt aber provisorische Hinweise auf einen stärkeren Anstieg der Mobilität im April mit zunehmendem Alter. Ein solches Muster könnte bedeuten, dass die schon geimpften Menschen stärker von den Möglichkeiten für erhöhte Mobilität – und damit potentiell zusätzlichen Kontakten – Gebrauch machten als die noch nicht geimpften Menschen. Wir werden diese Daten fortlaufend analysieren mit dem Ziel, Widersprüche zwischen der Analyse verschiedener Datensets aufzulösen und robustere Schlussfolgerungen zu ziehen.
Aus einer ökonomischen Nutzen-Risiko-Abwägung könnte man in der Tat erwarten, dass die noch nicht geimpften Menschen im Moment zurückhaltender sind mit dem Realisieren von (potentiell infektiösen) Kontakten. Für diese ist der Nutzen einer Vermeidung einer Ansteckung in den kommenden Wochen – bis zur abgeschlossenen zweiten Impfung – besonders hoch. Ein solches Verhalten würde nicht nur das Infektionsrisiko für individuelle Menschen reduzieren, sondern auch zu einer Verlangsamung oder Umkehr der epidemiologischen Entwicklung beitragen.
2.6. Steigende Populationsimmunität
Steigende Immunität in der Bevölkerung nach Impfung oder Genesung spielt eine wichtige Rolle in der epidemiologischen Entwicklung. Beide Arten von Immunität werden in den von uns verwendeten Modellen detailliert und dynamisch (d.h über die Zeit angepasst) berücksichtigt. Unsicherheit in der Abschätzung des Aussmasses der Immunität kann aber beitragen zu Unsicherheit in den zu erwartenden Entwicklungen.
Es ist auffallend, dass die Epidemiologie in allen Nachbarländern der Schweiz einen ähnlichen Trend zeigt wie in der Schweiz (Abbildung 1). Neben der oben diskutierten Saisonalität, welche sich in allen fünf Ländern im Frühling epidemiologisch ähnlich auswirken könnte, sind die Impfkampagnen dieser Länder ähnlich fortgeschritten. Es wurden bis Mitte April in allen fünf Ländern zwischen 23 und 27 Impfdosen pro 100 Personen verimpft, was bedeutet, dass ca 5% der Bevölkerung vollständig geimpft waren und weitere ca 10% einmalig. Zusammen mit dem Anteil der Bevölkerung, welcher nach durchgemachter SARS-CoV-2 Infektion eine partielle Immunität aufweist, sollten in allen diesen Ländern zwischen 25-40% der Bevölkerung zumindest eine partielle Immunität aufweisen, was zur beobachteten epidemiologischen Entwicklung beitragen könnte – unter Umständen in einem grösseren Ausmass, als das die bisherigen Modelle abbildelten.
3. Die aktuelle epidemiologische Entwicklung bietet eine gute Ausgangslage für eine vorsichtige Lockerung der Eindämmungsmassnahmen bei fortwährendem Schutz der Gesundheit
Dieser Abschnitt ist eine Zusammenfassung des Dokuments “Kommentare zum Dokument „Konzeptpapier Konkretisierung des Drei- Phasen-Modells“ vom 21.04.2021.”, das am 5. Mai 2021 mit den Bundesbehörden geteilt worden ist. Das Dokument ist im Anhang.
Die Möglichkeiten für den Schutz der Gesundheit der Bevölkerung haben sich seit Anfang der Pandemie verändert. Das übergeordnete Ziel des Bundesrats in der Bewältigung der Covid-19-Epidemie ist, die Gesundheit der Bevölkerung in der Schweiz zu schützen und die negativen gesundheitlichen, gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Auswirkungen der Epidemie so weit wie möglich zu minimieren. In der Anfangsphase – ohne Impfung und wirksame Behandlung – stand die Verhinderung einer Überlastung des Gesundheitssystems im Vordergrund. Die Verfügbarkeit einer wirksamen Impfung macht es nun möglich, die Gesundheit der Bevölkerung in einem fundamentaleren Sinn zu schützen: den Menschen die Gelegenheit geben, sich impfen zu lassen und so eine COVID-19 Erkrankung mit hoher Wahrscheinlichkeit abzuwenden, bevor sie infiziert werden. Das ist auch deshalb wichtig, weil inzwischen klar geworden ist, dass COVID-19 Erkrankungen auch für jüngere Menschen ohne erkannte Riskofaktoren zu schwereren Verläufen oder prolongierter Rekonvaleszenz führen können.
Ein einfaches Mass, um das Infektionsrisiko der noch nicht geimpften Menschen abzuschätzen, ist die Angabe der Inzidenz relativ zur Grösse des noch nicht geimpften Teils der Bevölkerung. Diese Abschätzung macht stark vereinfachenden Annahmen: Infektionen von Geimpften sowie Immunität nach Genesung bei einem Teil dern nicht-geimpften werden dabei nicht berücksichtigt. Die Abschätzung ist also keine exakte Quantifizierung, aber vermittelt einen Eindruck darüber, wie sich das Infektionsrisiko für die nicht nicht geimpften im Lauf der Impfkampagne verändert. In der Schweiz hat dieses Mass, die Inzidenz relativ zur Grösse des noch nicht geimpften Teils der Bevölkerung, bis Mitte April zugenommen und ist seither leicht rückläufig. Diese Abschätzung legt nahe, dass in der Schweiz das Risiko einer Ansteckung im Moment nicht ansteigt für die noch nicht geimpften Menschen. Israel und Grossbritannien, zwei Ländern die der Schweiz in der Impfkampagne zeitlich voraus ist, zeigen sogar eine starke Abnahme der Inzidenz relativ zur Grösse des noch nicht geimpften Teils der Bevölkerung (Abbildung 2).
Abbildung 2: Inzidenz von positiven SARS-CoV-2 Tests relativ zur Grösse der noch nicht geimpften Bevölkerung in Grossbritannien, Israel und der Schweiz. Unter der Annahme, dass Infektionen vor allem im (noch) nicht geimpften Teil der Bevölkerung stattfinden, gibt diese Analyse einen Eindruck in den zeitlichen Verlauf des Risikos einer Infektion für diese Menschen. Diese Analyse berücksichtigt Immunität nach Genesung nicht. Da die Impfung nicht vollständig vor Ansteckung schützt, wird sich ein Teil der Infektionen in Realität im geimpften Teil der Bevölkerung ereignen. Diese Darstellung legt nahe, dass in Israel und Grossbritannien die Gefahr einer Ansteckung für die noch nicht geimpften Menschen, inklusive auch Kindern und Jugendlichen, im Laufe der Impfkampagne deutlich gesunken ist, und dass die Schweiz einen ähnlichen Trend aufweist.. Daten[47]. Dies ist eine aktualisierte Version der Abbildung 1 im Dokument “Kommentare zum Dokument „Konzeptpapier Konkretisierung des Drei- Phasen-Modells“ vom 21.04.2021.”, basierend auf Daten vom NN.05.2021.
Im Lauf der Impfkampagne wird es immer einfacher, das Infektionsrisiko für die noch nicht geimpften nicht ansteigen zu lassen. Erstens können mit zunehmender Durchimpfung immer weniger Menschen das Virus gut übertragen. Die noch nicht geimpften Menschen – deren Kontaktpersonen zu einem zunehmendem Anteil durch Impfung viel weniger infektiös sind – werden also immer weniger angesteckt. Dieser Effekt wurde in Israel direkt dokumentiert (in einer noch nicht begutachteten Studie, [48]) und äussert sich als eine Reduktion der effektiven Reproduktionszahl mit zunehmendem Grad der Verimpfung in der Population[49]. Wichtig ist festzuhalten, dass bei zunehmender Impfabdeckung die effektive Reproduktionszahl abnimmt auch ohne Verstärkung der Massnahmen. Zweitens werden die zunehmend wärmeren Temperaturen in der Schweiz dazu führen, dass die Ansteckungsrate tendenziell zurückgeht[50].
Es ist deshalb möglich, Massnahmen kontinuierlich zu lockern, ohne dass das zu einem Anstieg des Infektionsrisikos für die Menschen führt, die noch keinen Zugang zur Impfung hatten. In Israel und Grossbritannien wurden die Eindämmungsmassnahmen kontinuierlich und vorsichtig gelockert im Verlauf der Impfkampagne, und gleichzeitig eine Reduktion der Inzidenz erreicht. In Grossbritannien ist das unter saisonal schwierigeren Bedingungen Anfang Jahr gelungen. Es ist also machbar, das Risiko für die noch nicht geimpften konstant zu halten oder sogar absinken zu lassen im Verlauf der Impfkampagne, indem Öffnungsschritte vorsichtig erfolgen (Abbildung 2 legt nahe, dass in der Schweiz das im Moment auch gelingt). Wie oben beschrieben, führt ein solches Vorgehen zu einer kontinuierlichen Abnahme der Virenzirkulation, zu einer Abnahme der Erkrankungen und einer Entlastung des Gesundheitssystems.
Wie wiederholt diskutiert, bringt eine Abnahme der Virenzirkulation eine Reihe von Vorteilen mit sich. Eine tiefere Inzidenz verringert die Krankheitslast und die Häufigkeit von prolongierter Rekonvaleszenz; sie reduziert die Belastung des Gesundheitswesens und erhöht die Sicherheitsreserve; sie reduziert das Auftreten von neuen Varianten und erleichtert deren Identifikation und Kontrolle. Kinder und Jugendliche können wir besser vor einer Infektion zu schützen, bis sie die Gelegenheit haben, sich impfen zu lassen. Eine tiefere Inzidenz macht es auch einfacher, Veranstaltungen und Lokalitäten auch eine sichere Art und Weise wieder zu öffnen. Eine verringerte Virenzirkulation macht es also einfacher und günstiger, die Epidemie in der Schweiz zu kontrollieren.
Anhang
4. Allgemeine Aspekte
4.1. Ziele einer Ausstiegsstrategie
Die Wahl einer geeigneten Ausstiegsstrategie hängt von den Zielen ab, die verfolgt werden. Wie im Konzeptpapier über das Drei-Phasen Modell dargelegt, ist das übergeordnete Ziel des Bundesrats in der Bewältigung der Covid-19-Epidemie, die Gesundheit der Bevölkerung in der Schweiz zu schützen und die negativen gesundheitlichen, gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Auswirkungen der Epidemie so weit wie möglich zu minimieren.
Die Möglichkeiten für den Schutz der Gesundheit der Bevölkerung haben sich seit Anfang der Pandemie geändert. In der Anfangsphase – ohne Impfung und wirksame Behandlung – stand der Schutz des Gesundheitssystems im Vordergrund. Im Frühjahr 2020 wurde dieses Ziel oft mit dem Konzept von “flatten the curve” veranschaulicht. Die Idee war, die Ausbreitung der Epidemie zu verlangsamen, so dass Infektionen über grössere Zeiträume verteilt werden und damit die Spitzenbelastung auf das Gesundheitssystem reduziert wird.
Die Verfügbarkeit einer wirksamen Impfung macht es nun möglich, die Gesundheit der Bevölkerung in einem fundamentaleren Sinn zu schützen: den Menschen die Gelegenheit geben, sich impfen zu lassen und so eine COVID-19 Erkrankung mit hoher Wahrscheinlichkeit abzuwenden, bevor sie infiziert werden. Das ist auch deshalb wichtig, weil inzwischen klar geworden ist, dass COVID-19 Erkrankungen auch für jüngere Menschen ohne erkannte Riskofaktoren zu schwereren Verläufen oder prolongierter Rekonvaleszenz führen können. Zudem ist die Epidemie in der Schweiz seit den letzten Monaten dominiert von einer Virusvariante, die ansteckender ist und zu schwereren Verläufen führen kann verglichen mit der Situation im letzten Jahr.
Eine Impfung gegen COVID-19 wurde schneller entwickelt und ist schneller verfügbar, als das vor einem Jahr erwartet werden konnte[51]. Das erlaubt es, die Belastung für Gesundheit, Gesellschaft und Wirtschaft durch COVID-19 rascher zu reduzieren. Um die gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Einschränkungen so weit wie möglich zu minimieren, ist es wichtig, Eindämmungsmassnahmen so rasch zu reduzieren, wie das möglich ist bei gleichzeitiger Wahrung der gesundheitlichen Ziele. Die fortschreitende Impfung und die kommenden Monate mit zunehmenden Temperaturen bieten die Gelegenheit das zu tun, ohne das Risiko für die noch nicht geimpften Personen zu erhöhen.
In diesem Dokument diskutieren wir im Kontext des Drei-Phasen-Modells, wie man das erreichen kann – den Menschen in der Schweiz Schutz vor einer Ansteckung bieten bis sie sich impfen lassen können, und gleichzeitig Massnahmen zu lockern so schnell das möglich ist unter Wahrung dieses Ziels. Wir werden dabei auf drei Punkte fokussieren, die zentral sind für das Drei-Phasen-Modell: die Frage nach den Richtwerten für Anpassungen der Massnahmen; die Auslastung des Gesundheitssystems; und der Schutz der Menschen, die (noch) keine Möglichkeit hatten, sich impfen zu lassen. Danach werden wir weitere, spezifischere, Punkte diskutieren.
4.2. Viruszirkulation und Richtwerte für Anpassungen der Massnahmen Konstantes individuelles Infektionsrisiko bedeutet sinkende Inzidenz
Im vorhergehenden Abschnitt haben wir diskutiert, wie das übergeordnete gesundheitliche Ziel des Bundesrats konkret umgesetzt werden könnte – nämlich indem man das Infektionsrisiko für alle Menschen in der Schweiz nicht ansteigen lässt bis zum Zeitpunkt, an dem sich diese Menschen impfen lassen können. Hier legen wir kurz dar, was das bedeuten würde für die Zirkulation von SARS-CoV-2 und für die Lockerung der Eindämmungsmassnahmen.
Wenn das Infektionsrisiko für alle Menschen nicht ansteigt bis zum Zeitpunkt, an dem sie Zugang zur Impfung haben, dann nehmen Inzidenz, Hospitalisierung und Todesfälle pro Tag kontinuierlich ab über die Zeit. Der zentrale Grund dafür ist, dass durch die fortschreitende Impfkampagne der Teil der Bevölkerung ohne Immunität immer kleiner wird. Dadurch wird die Zahl der Menschen, die sich infizieren und erkranken können, fortlaufend kleiner.
Im Umkehrschluss bedeutet eine konstante oder im Verlauf der Impfkampagne ansteigende Inzidenz (wie es in der aktuellen Version des Drei-Phasen-Modells möglich wäre), dass das Infektions- und Erkrankungsrisiko stetig ansteigt über die Zeit für diejenigen Menschen, die noch keinen Zugang zur Impfkampagne hatten. Denn Infektionen und Erkrankungen konzentrieren sich in einer immer kleineren Gruppe von Menschen, sodass das individuelle Risiko kontinuierlich zunimmt. Konkret würden konstante oder ansteigende Richtwerte auch bedeuten, dass junge Erwachsene (deren Impfung in manchen Kantonen am Schluss geplant ist) und Kinder und Jugendliche (für die die Impfung bislang noch nicht zugelassen ist) einem zunehmend anwachsenden Infektionsrisiko ausgesetzt würden.
Israel und Grossbritannien – zwei Länder, die schon weiter fortgeschritten sind als die Schweiz in der Impfkampagne – haben eine solche fortlaufende Reduktion von Inzidenz, Hospitalisierung und Todesfälle erreichen können. Beide Länder verzeichnen seit Ende Januar kontinuierlich sinkende Inzidenz und Todesfälle (in Israel mit zwei Plateaus in der Inzidenz von ca. drei Wochen [52]). Abbildung 1 zeigt die Inzidenz in Israel, Grossbritannien und der Schweiz seit 1. Februar 2021 relativ zur Grösse des noch nicht geimpften Teils der Bevölkerung. Unter der Annahme, dass die Infektionen vor allem bei den noch nicht geimpften stattfinden, gibt diese Analyse einen Eindruck über das Risiko der noch nicht geimpften Menschen, sich anzustecken. In Israel und Grossbritannien ist dieses ganz grob abgeschätzte Risiko seit Februar meistens kontinuierlich gesunken. Das bedeutet, dass die Menschen effizient vor einer Infektion geschützt werden konnten, und dieser Schutz über die Zeit sogar zunahm, bis sie die Gelegenheit hatten, sich impfen zu lassen.
Abbildung 1: Inzidenz von positiven SARS-CoV-2 Tests relativ zur Grösse der noch nicht geimpften Bevölkerung in Grossbritannien, Israel und der Schweiz. Unter der Annahme, dass Infektionen vor allem im (noch) nicht geimpften Teil der Bevölkerung stattfinden, gibt diese Analyse einen Eindruck in den zeitlichen Verlauf des Risikos einer Infektion für diese Menschen. Diese Analyse berücksichtigt Immunität nach Genesung nicht. Da die Impfung nicht vollständig vor Ansteckung schützt, wird sich ein Teil der Infektionen in Realität im geimpften Teil der Bevölkerung ereignen. Diese Darstellung legt nahe, dass in Israel und Grossbritannien die Gefahr einer Ansteckung für die noch nicht geimpften Menschen, inklusive auch Kindern und Jugendlichen, im Laufe der Impfkampagne deutlich gesunken ist. Daten: https://ibz-shiny.ethz.ch/covidDashboard/
Wie kann man erreichen, dass das Infektionsrisiko für alle Menschen nicht ansteigt bis zum Zeitpunkt, an dem sie Zugang haben zur Impfung? Glücklicherweise wird es über die Zeit immer einfacher, diesen Kurs zu halten. Dies aus zwei Gründen: Erstens können mit zunehmender Durchimpfung immer weniger Menschen das Virus gut übertragen. Die noch nicht geimpften Menschen – deren Kontaktpersonen zu einem zunehmendem Anteil durch Impfung viel weniger infektiös sind – werden also immer weniger angesteckt. Dieser Effekt wurde in Israel direkt dokumentiert (in einer noch nicht begutachteten Studie [53]) und äussert sich als eine Reduktion der effektiven Reproduktionszahl mit zunehmendem Grad der Verimpfung in der Population[54]. Wichtig ist festzuhalten, dass bei zunehmender Impfabdeckung die effektive Reproduktionszahl abnimmt auch ohne Verstärkung der Massnahmen. Zweitens werden die zunehmend wärmeren Temperaturen in der Schweiz dazu führen, dass die Ansteckungsrate tendenziell zurückgeht[55].
Diese Überlegungen haben eine wichtige Konsequenz: es ist möglich, Massnahmen kontinuierlich zu lockern, ohne dass das zu einem Anstieg des Infektionsrisikos für die Menschen führt, die noch keinen Zugang zur Impfung hatten. Der Grund dafür ist die Abnahme der infektiösen Kontakte mit zunehmender Durchimpfung und die saisonalen Effekte. Israel und Grossbritannien haben dieses Ziel erreicht. In beiden Ländern wurden die Eindämmungsmassnahmen kontinuierlich und vorsichtig gelockert im Verlauf der Impfkampagne, und gleichzeitig eine Reduktion der Inzidenz erreicht[56]. In Grossbritannien ist das unter saisonal schwierigeren Bedingungen Anfang Jahr gelungen.
Diese Überlegungen legen also nahe, dass es klar machbar ist, das Risiko für die noch nicht geimpften konstant zu halten oder sogar absinken zu lassen im Verlauf der Impfkampagne, indem Öffnungsschritte vorsichtig erfolgen. Wie oben beschrieben, führt ein solches Vorgehen zu einer kontinuierlichen Abnahme der Virenzirkulation, zu einer Abnahme der Erkrankungen und einer Entlastung des Gesundheitssystems. Im Folgenden werden wir darlegen, dass eine Abnahme der Virenzirkulation eine Reihe von Vorteilen mit sich bringt.
Sinkende Inzidenz macht es einfacher und billiger, die Epidemie zu kontrollieren
Eine fortlaufende Reduktion von Inzidenz und Hospitalisierung hat, neben den direkten gesundheitlichen Vorteilen für die Betroffenen, weitere positiven Konsequenzen. Grundsätzlich ist es einfacher, eine niedrige Viruszirkulation zu kontrollieren als eine hohe Viruszirkulation. TTIQ wird bei niedriger Viruszirkulation wirksamer, weil jeder Einzelfall resp. Ausbruch schneller und gründlicher nachverfolgt werden kann. Eine Häufung von Ansteckungen oder allfällige Ansteckungsmuster können bei niedriger Prävalenz leichter und mit höherer zeitlicher und örtlicher Präzision erkannt werden und durch gezielte, lokal wirksame und zeitlich begrenzte Anpassungen von Massnahmen respektive intensivierten Testen rascher eingegrenzt werden. Bei hoher Viruszirkulation gehen einzelne Ereignisse im generellen Rauschen der häufigeren Übertragungen unter, und können nicht mehr individuell und möglichst zeitnah abgearbeitet werden. Ansteckungsmuster und -cluster bleiben unerkannt, sodass deren gezielte Bekämpfung stark erschwert wird und stattdessen ein höheres Niveau an allgemeinen, flächendeckenden — und damit einschneidenden – Eindämmungsmassnahmen notwendig wird, um eine weitere Ausbreitung zu verhindern.
Bei niedriger Viruszirkulation lassen sich vulnerable Personengruppen, die nicht oder erst verspätet durch Impfung geschützt werden können, viel einfacher und mit bedeutend höherer Sicherheitsmarge vor einer Ansteckung schützen. Das betrifft mehrere 100’000 Personen, die wegen Immunschwäche aufgrund von Krankheit oder deren Behandlungen sowie wegen Allergien nicht geimpft werden können, und 1.4 Mio Kinder und Jugendliche, zumindest bis zum Zeitpunkt, wo diese geimpft werden können (siehe auch unten). Alle diese Personen können sich mit bedeutend höherer persönlicher Sicherheit im öffentlichen Raum bewegen und ihren Tätigkeiten nachgehen, wenn die Viruszirkulation auf möglichst niedrigem Niveau kontrolliert wird. Bei niedriger Viruszirkulation sind mildere und einfacher umzusetzende Schutzkonzepte ausreichend, um in Ausbildungsstätten, an Arbeitsorten, im öffentlichen Verkehr und anderen Orten des öffentlichen Lebens Ansteckungen zu verhindern. Das erleichtert eine weitgehende Normalisierung des Lebens.
Eine niedrige Viruszirkulation ist gesundheitlich für jede Altersgruppe nützlich. Eine COVID-Erkrankung kann in jeder Altersgruppe und auch bei vorgängig einwandfreier Gesundheit schwerwiegende und lang anhaltende Beeinträchtigungen verursachen (Quelle). Bei hoher Viruszirkulation werden auch eigentlich relativ seltene Fälle schwerer Erkrankungen bei Nicht-Risiko-Personen genügend häufig, um das Gesundheitswesen relevant zu belasten. Ausserdem kommt es unweigerlich zu Ansteckungen von vulnerablen Personen, die nicht geschützt sind oder deren Schutz versagt. Ein Teil dieser Personen wird schwer erkranken und das Gesundheitswesen ebenfalls relevant belasten.
Bei hoher Viruszirkulation steigt das Risiko für die Entstehung und Selektion von Virusvarianten, welche übertragbarer, gefährlicher oder immunologisch weniger angreifbar sein können und so die Wirksamkeit der Impfungen langfristig zu unterlaufen drohen. Die Entstehung von Varianten in schlecht kontrollierten Epidemien ist ein globales Problem – solche Varianten können sich global ausbreiten unabhängig von ihrem Entstehungsort. Mit einer Reduktion der nationalen Viruszirkulation kann die Schweiz einen Beitrag leisten zur Minderung dieses Problems.
Aus diesen Gründen ist es epidemiologisch, gesundheitlich und wirtschaftlich sinnvoll, während der ganzen Übergangszeit eine möglichst niedrige Viruszirkulation anzustreben und aufrecht zu erhalten. Das reduziert auch das Risiko eines epidemiologischen Kontrollverlustes mit konsekutiver Überlastung des Gesundheitswesens und der Notwendigkeit zur Verschärfung genereller Eindämmungsmassnahmen.
Vorschlag: die Richtwerte nicht konstant zu lassen oder ansteigen zu lassen in Verlauf der Impfkampagne, sondern an die sinkende Grösse der noch nicht geimpften Population anpassen. Damit erreicht man, dass das Infektionsrisiko für alle Menschen in der Schweiz nicht ansteigt bis zum Zeitpunkt, an dem sich diese Menschen impfen lassen können.
4.3. Belastung des Gesundheitswesens
In der ersten Phase der Pandemie war ein zentrales Ziel, dass das Gesundheitswesen nicht überlastet wird. Die aktuelle Situation mit der Verfügbarkeit einer wirksamen Impfung, Tests und viel grösserem Wissen über SARS-CoV-2 erlaubt es, das grundsätzliche Ziel anzupassen. Aus medizinischer und ethischer Sicht sollte in einer Gesellschaft mit hohen materiellen Ressourcen wie in der Schweiz die Überlastung des Gesundheitswesens nicht die mediane Leitlinie der epidemiologischen Steuerung definieren. Die Überlastung des Gesundheitswesens sollte vielmehr den äussersten Rand einer denkbaren epidemiologischen Entwicklung markieren, im Sinne einer roten Linie, die nicht überschritten wird. Falls man die Pandemie entlang dieser roten Linie steuert, wird man sie unweigerlich überschreiten, wie das in der Schweiz von November 2020 bis Januar 2021 über mindestens 3 Monate der Fall war. In dieser Zeit sind nicht nur ca 8000 Schweizer*innen an COVID-19 verstorben, sondern die Durchführung aller nicht notfallmässigen Behandlungen für viele Patient*innen mussten zeitlich aufgeschoben werden[57],[58]. Ob diese Einschränkung der Gesundheitsversorgung zu einem Nachteil für einzelne Patient*innen führte, lässt sich aktuell nicht mit Daten belegen. Es ist jedoch sicher so, dass die meisten Betroffenen das als einen Nachteil angesehen haben.
Ein entscheidender Parameter für die Qualität der Leistungen des Gesundheitswesens ist die Verfassung des Gesundheitspersonals. Seit Beginn der Pandemie im Februar 2020 besteht durchgehend eine ausserordentlich hohe Arbeits- und psychische Belastung dieser Personen, denn auf pandemische Wellen mit inhärenten und für alle erkennbaren Belastungsspitzen folgen weniger offensichtliche Belastungsphasen, in denen versucht werden muss, alle aufgeschobenen Behandlungen möglichst schnell nachzuholen. Sobald sich eine neue pandemische Welle abzeichnet, werden zudem noch möglichst viele Interventionen und Behandlungen vorher durchgeführt. Dies führt dazu, dass das Gesundheitspersonal seit Februar 2020 enormen und anhaltenden Belastungen ohne Erholungsphasen ausgesetzt ist.
Es wäre aus medizinischer und ethischer Sicht also sinnvoll, alternative epidemiologische Leitlinien zu definieren, mit dem Ziel, die COVID-19 Belastung des Gesundheitswesens so zu steuern, dass die üblichen planbaren Behandlungen, neben der Behandlung von COVID-19, durch die Institutionen des Gesundheitswesen ohne Überlastung erbracht werden können. Die aktuellen Grenzwerte sind dafür deutlich zu hoch angesetzt und entsprechen der eingangs skizzierten roten Linie, bei deren Erreichen bereits anhaltende und einschneidende Qualitätseinbussen stattgefunden haben.
Wie oben kurz erwähnt und in früheren Dokumenten eingehender diskutiert[59] ist es einfacher und günstiger, eine Epidemie bei tieferer Virenzirkulation zu kontrollieren. Und wie oben diskutiert, tragen die zunehmende Durchimpfung und die saisonalen Effekte direkt zu einer Reduktion der Zirkulation bei. Das bedeutet, dass eine Entlastung des Gesundheitswesens und den Schutz des Rechts auf Zugang zur Gesundheitsversorgung für alle ohne grossen wirtschaftlichen oder gesellschaftlichen Einbussen zu erreichen ist. Dies setzt aber voraus, dass die Einhaltung der Schutzmassnahmen durch die Bevölkerung bei tieferer Inzidenz nicht nachlässt, was durch gezielte Kommunikation unterstützt werden kann.
Vorschlag: die Richtwerte für die Hospitalisierungen und Belegungen der Intensivpflegestationen deutlich tiefer ansetzen.
4.4. Schutz von (noch) nicht Geimpften
Eine im Kontext des Drei-Phasen Modells zentrale Frage ist, wie in Phase 3 die Menschen in der Schweiz geschützt werden können, die sich zu diesem Zeitpunkt (noch) nicht impfen lassen konnten. Das sind 1.4 Mio Kinder und Jugendliche und 300’000 – 400’000 Personen, die wegen Immunschwäche oder Allergien nicht oder nicht zuverlässig durch Impfung geschützt werden können. Epidemiologisch zu berücksichtigen sind ausserdem die 15-30% der erwachsenen Bevölkerung (also 1-2 Mio Menschen), die sich voraussichtlich gegen eine Impfung entscheiden werden. Diese freiwillig nicht geimpften Menschen haben Anrecht auf die gleiche Gesundheitsversorgung wie alle anderen.
Unter diesen 2.7 – 3.8 Mio Menschen ohne immunologischen Schutz wird es ohne Schutzmassnahmen zu einer Viruszirkulation mit progredienter Durchseuchung kommen. Damit sind zwei Probleme verbunden.
Ein erstes Problem ist, dass zu diesem Zeitpunkt Kinder und Jugendliche noch nicht die Möglichkeit hatten, sich impfen zu lassen. Aus Kinderärztlicher Sicht ist es sinnvoll, auch Kinder und Jugendliche einen Schutz durch Impfung anzubieten, vorausgesetzt die derzeit laufende Studien zeigen, dass die Impfung in dieser Population sicher und effektiv ist. Obwohl schwere Erkrankungen bei Kindern sehr selten vorkommen, muss bei einer natürlichen Durchseuchung von weiteren 60% der Kinder und Jugendlichen mit ca 850’000 SARS-CoV-2 Infektionen gerechnet werden. Bereits bei gleich bleibender Pathogenizität der zirkulierenden Viren wären das ca 150-200 Behandlungen auf Intensivstationen (ca 20/100’000) und 350-400 Kinder mit einer schweren, COVID-assoziierten systemischen Entzündung (sog. PIMS/MIS-C; ca 40/100’000). Das Risiko für solche schweren COVID-Verläufe liegt deutlich über dem Risiko für invasive bakterielle Infektionen mit Meningokokken oder Pneumokokken, für welche in der Schweiz eine klare Impfempfehlung vorliegt. Dazu kommt, dass im Moment das Risiko für langzeitige gesundheitliche Beeinträchtigungen nach einer COVID-19 Erkrankung (Long COVID) auch für Kinder noch nicht geklärt ist.
Das führt zur Frage, wie Kinder und Jugendliche vor einer natürlichen Durchseuchung geschützt werden können, bis eine Impfung für sie verfügbar ist. Diesen Schutz wird am effizientesten erreicht, wenn die generelle Viruszirkulation so stark als möglich reduziert wird. Wie oben beschrieben, können dann gezielte Maßnahmen eingesetzt werden, um eine Durchseuchung von Kindern und Jugendlichen zu verhindern: Schutzmassnahmen an Schulen helfen, die Zirkulation tief zu halten, und Ausbrüche können schnell erkannt und gezielt gestoppt werden. Es ist aus epidemiologischer Sicht sinnvoll und wichtig, solche Schutzmassnahmen (inklusive zum Beispiel breitem Testen an Schulen) bereits jetzt einzusetzen, um Ansteckungen bei Kindern und Jugendlichen zu reduzieren.
Ein zweites Problem ist, dass durch Infektionen unter den möglicherweise 15-30% der erwachsenen Bevölkerung (also 1-2 Mio Menschen), die sich gegen eine Impfung entscheiden werden, weitere epidemische Wellen entstehen können und das Gesundheitswesen erneut überlastet werden kann. Eine Überlastung des Gesundheitswesens würde wiederum sowohl COVID-19 Patienten betreffen wie auch Personen, die aus anderen Gründen medizinische Pflege benötigen.
Diese beiden Probleme können folgendermassen reduziert werden: Erstens, indem möglichst viele erwachsene Personen möglichst rasch geimpft werden, und alle Anstrengungen unternommen werden, eine hohe Impfabdeckung zu erreichen. Zweitens, wenn die Virenzirkulation tief gehalten wird, bis alle Menschen – inklusive Kinder und Jugendliche – die Gelegenheit hatten, sich impfen zu lassen. Wie oben beschrieben, wird es mit zunehmender Impfabdeckung immer einfacher, einen Anstieg der Viruszirkulation zu verhindern bis alle Menschen Zugang zu einer Impfung hatten.
Sobald alle Menschen (auch Kinder und Jugendliche) die Möglichkeit hatten, sich impfen zu lassen, ändern sich die Zielsetzungen. Ein zunehmender Teil der Menschen, die sich gegen eine Impfung entschieden haben, werden im Laufe der Zeit infiziert werden, und werden nach einer Genesung wenigstens eine vorübergehende Immunität aufweisen. Dies wird zu einer möglichen Bevölkerungimmunität in der Schweiz beitragen.
Ein Ziel in dieser Periode ist, wie auch oben dargelegt, der Schutz des Gesundheitssystems. Ein anderes Ziel ist, in möglichen epidemischen Wellen die Menschen, die sich aus medizinischen Gründen nicht impfen lassen können, zu schützen. Eine effiziente und effektive Massnahme dazu sind Masken in öffentlichen Räumen einschliesslich Verkehrsmitteln und Geschäften während dieser epidemischen WEllen. Ein drittes Ziel ist die fortlaufende genomische Überwachung von SARS-CoV-2 Stämmen in der Schweiz und international, um mögliche Variante mit Immunevasion frühzeitig zu erkennen. Zusätzlich sollte jetzt begonnen werden, den Immunschutz serologisch in unterschiedlichen Populationen longitudinal zu überwachen. Es ist wahrscheinlich, dass es gewisse Bevölkerungsgruppen gibt, bei denen der Immunschutz rascher abnimmt, insbesondere bei (hoch-) betagten Menschen. Mit einem immunologischen Monitoring lässt sich erkennen zu welchem Zeitpunkt und in welchen Populationen Auffrischimpfungen notwendig werden.
Vorschlag: Explizites Ziel, die Virenzirkulation tief halten, bis Kinder und Jugendliche die Gelegenheit hatten, sich impfen zu lassen.
5. Spezifische Kommentare
5.1. Die Wichtigkeit einer schnellen Impfkampagne und einer grossen Impfabdeckung
Aus gesundheitlichen, gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Gründen ist es von grösster Wichtigkeit, möglichst schnell zu impfen und eine möglichst hohe Impfabdeckung in der gesamten Bevölkerung zu erreichen. Aus Sicht der Belastung des Gesundheitswesens ist eine grösstmögliche Impfabdeckung unter den Personen mit bekannten Risikofaktoren zudem von besonderer Bedeutung.
Eine rasche Durchimpfung ist zentral um die Krankheitslast zu reduzieren, Eindämmungs-massnahmen zu lockern und gleichzeitig die gesundheitlichen Risiken zu minimieren. Gemäss unserer Rechnungen von Anfang April, ermöglicht jeder Tag, um den die Impfkampagne beschleunigt werden kann, ungefähr 25 Millionen Franken zusätzliche Wertschöpfung und einen vergleichbaren in Geldwert umgerechneten gesundheitlichen Gewinn (hauptsächlich in Form von geretteten Lebensjahren). Die Impflogistik der Kantone sollte daher auf ein möglichst hohes Tempo ausgerichtet sein und auch gewisse Risiken von Terminverschiebungen in Kauf nehmen.
Ebenso wichtig ist, eine möglichst hohe Impfabdeckung zu erreichen. Dies wird eine rasche Normalisierung des gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Lebens ermöglichen bei gleichzeitigem Schutz der Gesundheit. Wenn die Impfabdeckung (zusammen mit dem Anteil der Menschen, die nach einer durchmachten Infektion Immunität aufweisen) in den Bereich von 70-80% kommt (der Gesamtbevölkerung, inklusive Kinder), dann hat das wichtige Konsequenzen: dann könnte sich die Epidemie kaum weiter ausbreiten in der Schweiz, die Inzidenz würde tiefe Werte annehmen, und Leute, die sich nicht impfen lassen können (zum Beispiel wegen Allergien oder medizinischen Gründen) könnten sich gut vor einer Infektion schützen. Ein relevanter Referenzpunkt ist Grossbritannien, das bei den Menschen über 50 Jahre bislang eine Abdeckung von etwa 95% erreicht hat[60].
Die Impfkampagne (sowohl die Organisation der Verimpfung als auch die Kommunikation zur Information über die Impfung und Förderung der Verimpfung) sollte weitreichend und multimodal sein, um alle demografischen und sozioökonomischen Gruppen auf gezielte Weise zu erreichen – im Gegensatz zu „ein Ansatz passt für alle“ – und alle möglichen Wege nutzen, um Menschen mit Informationen zu erreichen. Das bedeutet, dass es das Ziel sein muss, jeden Einwohner des Landes zu erreichen. Eine erfolgreiche Impfkampagne besteht aus drei Komponenten: 1) einem förderlichen Umfeld (Abbau von Barrieren für den Zugang zu den Impfzentren und die Vereinbarung von Terminen; einschließlich verlängerter Öffnungszeiten an Abenden und Wochenenden), 2) der Motivation der Bevölkerung und derjenigen, die die Impfkampagne durchführen (Kantone, Personal in den Impfzentren), und 3) sozialen Einflüssen, die das Impfen fördern (Erzeugung von Nachfrage). Die Wirkung der Kampagne sollte durch die sorgfältige und nahezu zeitnahe Überwachung der Impfregistrierungen und Vorregistrierungen sowie der Einhaltung der Termine für die erste und zweite Dosis gemessen werden. Bei Bedarf müssen die Strategien für die Kontaktaufnahme, die Nachbereitung und die Überzeugung der Menschen zur Impfung angepasst werden.
5.2. Wirtschaftliche Aspekte der verschiedenen Phasen der Pandemie
Wie oben dargestellt, ist die rasche Durchimpfung der wichtigste Hebel, um wirtschaftliche Öffnungen zu ermöglichen und gleichzeitig die gesundheitlichen Risiken zu minimieren. Komplementär zu einer möglichst raschen und umfassenden Durchimpfung verspricht eine baldige und international koordinierte Einführung von verlässlichen digitalen Impfzertifikaten (die auch Informationen über erfolgte COVID-19-Erkrankung und über negative Tests enthalten können) ein gutes Nutzen-Kosten-Verhältnis. Solche Zertifikate würden einheimischen Dienstleistungsbetrieben, Veranstaltern, etc. erlauben, ohne übermässigen Aufwand allfällige Zutrittskontrollen durchzuführen. Auch für die Normalisierung des internationalen Reiseverkehrs sind solche Zertifikate unabdingbar. Für Kinder und Jugendliche, die noch nicht geimpft werden können, bieten negative Tests ein Instrument, um sicherzustellen, dass die meisten Teilnehmenden von Anlässen nicht ansteckend sind. In Israel zum Beispiel gibt ein negativer PCR-Tests Menschen zwischen 1-15 Jahren einen sogenannten “grünen Pass” für 72 Stunden und somit Zutritt zu Veranstaltungen[61].
So lange gewisse Branchen und Betriebe direkt oder indirekt stark von den behördlichen Einschränkungen betroffen bleiben, sollten die existierenden Kompensationszahlungen unverändert weiterlaufen (Erleichterungen Kurzarbeit und EO, Härtefallgelder, Ausfallersatz für Kultur, Sport, etc.). Sobald diese Einschränkungen jedoch wegfallen, gibt es keinen Anlass mehr, die Kompensationszahlungen weiterlaufen zu lassen.
Wenn alle Menschen in der Schweiz (inklusive Kinder und Jugendliche) die Gelegenheit hatten, sich impfen zu lassen, ändert sich die Situation. Auch wenn noch gewisse sanitarische Massnahmen bestehen bleiben (punktuelle Maskenpflicht, Immunitätzertifikate, Quarantäneregeln, etc.), dürfte die wirtschaftliche Tätigkeit in der Normalisierungsphase nicht mehr merkbar beeinträchtigt sein. Alle Wirtschaftsprognoseinstitute gehen angesichts des Sparüberhangs und des aufgeschobenen Konsums von einer starken konjunkturellen Erholung aus – in der Schweiz und weltweit. Für ein staatliches Fiskalprogramm zur Ankurbelung der Konjunktur besteht daher aus der heutigen Sicht kein Anlass. Staatliche Investitionen in Pandemiebekämpfung und -vorbeugung (TTIQ, Sicherstellung Impfproduktionskapazitäten, Grenzkontrollen Reiseverkehr, Virensequenzierung, immunologisches Monitoring, Weiterentwicklung digitaler Lösungen) werden aber weiterhin angezeigt sein.
Hinweise:
[1] https://sensors-eawag.ch/sars/overview.html
[2] https://sciencetaskforce.ch/reproduktionszahl/und https://ibz-shiny.ethz.ch/covid-19-re-international/: Die Schätzungen von Reüber die letzten Tage können leichten Schwankungen unterliegen. Diese Schwankungen treten insbesondere in kleinen Regionen, bei sich ändernder Dynamik und bei niedrigen Fallzahlen auf.
[3] https://sciencetaskforce.ch/reproduktionszahl/und https://ibz-shiny.ethz.ch/covid-19-re-international/: Die Schätzungen von Reüber die letzten Tage können leichten Schwankungen unterliegen. Diese Schwankungen treten insbesondere in kleinen Regionen, bei sich ändernder Dynamik und bei niedrigen Fallzahlen auf.
[4] https://ibz-shiny.ethz.ch/covidDashboard/trends: Aufgrund von Melderverzögerungen werden die letzten 3 respektive 5 Tage für bestätigte Fälle und Hospitalisationen/Todesfälle nicht berücksichtigt.
[5] https://ibz-shiny.ethz.ch/covidDashboard/, Dashboard Time Series.
[7] https://www.covid19.admin.ch
[8] https://cevo-public.github.io/Quantification-of-the-spread-of-a-SARS-CoV-2-variant/
[9] https://ispmbern.github.io/covid-19/variants/
[10] https://cov-spectrum.ethz.ch/
[11] https://cov-spectrum.ethz.ch/
[12] https://sciencetaskforce.ch/wissenschaftliches-update-09-februar-2021/
[13] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.03.05.21252520v2
[14] https://ispmbern.github.io/covid-19/variants/
[15] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.03.05.21252520v2
[16] https://ispmbern.github.io/covid-19/variants/
[17] https://www.nature.com/articles/s41586-021-03426-1
[18] https://www.bmj.com/content/bmj/372/bmj.n579.full.pdf
[19] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.03.04.21252528v2.full.pdf
[20] https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3792894
[21] https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(21)00170-5/fulltext
[22] https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(21)00055-4/fulltext
[23] https://cov-spectrum.ethz.ch/
[24] https://cov-spectrum.ethz.ch/
[25] https://sciencetaskforce.ch/wissenschaftliches-update-07-april-2021/
[26] https://cevo-public.github.io/Quantification-of-the-spread-of-a-SARS-CoV-2-variant/
[27] https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/986380/Variants_of_Concern_VOC_Technical_Briefing_11_England.pdf
[28] https://www.who.int/publications/m/item/weekly-epidemiological-update-on-covid-19—11-may-2021
[29] https://sciencetaskforce.ch/wissenschaftliches-update-20-april-2021/
[30] https://sciencetaskforce.ch/wissenschaftliches-update-20-april-2021/
[31] https://sciencetaskforce.ch/wissenschaftliches-update-24-marz-2021/ , https://sciencetaskforce.ch/wissenschaftliches-update-20-april-2021/, https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.04.14.21255503v1
[32] https://ibz-shiny.ethz.ch/covidDashboard/
[26] https://www.eawag.ch/de/abteilung/sww/projekte/sars-cov2-im-abwasser/
[34] https://sciencetaskforce.ch/wissenschaftliches-update-20-april-2021/
[35] https://smw.ch/article/doi/smw.2020.20224
[36] https://library.wmo.int/doc_num.php?explnum_id=10555
[37] https://library.wmo.int/doc_num.php?explnum_id=10555
[38] https://library.wmo.int/doc_num.php?explnum_id=10555, https://jvi.asm.org/content/81/11/5429.short
[39] https://library.wmo.int/doc_num.php?explnum_id=10555
[40] https://jvi.asm.org/content/88/14/7692?fbclid=IwAR3mdKAKWqdHdHP1e4nWmjrC9M3fP2cgKOrNga–KGPWaq874vcEnQSTNAQ, https://journals.plos.org/plospathogens/article?id=10.1371/journal.ppat.0030151
[41] https://jvi.asm.org/content/88/14/7692?fbclid=IwAR3mdKAKWqdHdHP1e4nWmjrC9M3fP2cgKOrNga–KGPWaq874vcEnQSTNAQ, https://journals.plos.org/plospathogens/article?id=10.1371/journal.ppat.0030151
[42] https://sciencetaskforce.ch/wissenschaftliches-update-20-april-2021/
[43] https://cov-spectrum.ethz.ch/
[44] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.04.14.21255503v1.full.pdf
[45] https://kof.ethz.ch/prognosen-indikatoren/indikatoren/kof-stringency-index.html
[46] https://sciencetaskforce.ch/wissenschaftliches-update-20-april-2021/
[47] https://ibz-shiny.ethz.ch/covidDashboard/
[48] Milman, Oren, Idan Yelin, Noga Aharony, Rachel Katz, Esma Herzel, Amir Ben-Tov, Jacob Kuint et al. „SARS-CoV-2 infection risk among unvaccinated is negatively associated with community-level vaccination rates.“ MedRxiv (2021).
[49] Anderson, Roy M., and Robert M. May. Infectious diseases of humans: dynamics and control. Oxford university press, 1992.
[50] Omumbo, J.: First Report of the WMO COVID-19 Task Team on Meteorological and Air Quality (MAQ) factors affecting the COVID-19 pandemic., EGU General Assembly 2021, online, 19–30 Apr 2021, EGU21-16347, https://doi.org/10.5194/egusphere-egu21-16347, 2021
[51] Thompson, Stuart A. „How long will a vaccine really take.“ New York Times 30 (2020).
[52] https://ourworldindata.org/coronavirus
[53] Milman, Oren, Idan Yelin, Noga Aharony, Rachel Katz, Esma Herzel, Amir Ben-Tov, Jacob Kuint et al. „SARS-CoV-2 infection risk among unvaccinated is negatively associated with community-level vaccination rates.“ MedRxiv (2021).
[54] Anderson, Roy M., and Robert M. May. Infectious diseases of humans: dynamics and control. Oxford university press, 1992.
[55] Omumbo, J.: First Report of the WMO COVID-19 Task Team on Meteorological and Air Quality (MAQ) factors affecting the COVID-19 pandemic., EGU General Assembly 2021, online, 19–30 Apr 2021, EGU21-16347, https://doi.org/10.5194/egusphere-egu21-16347, 2021
[56] https://ibz-shiny.ethz.ch/covid-19-re-international/
[57] https://sciencetaskforce.ch/policy-brief/aufgeschobene-medizinische-eingriffe-wahrend-der-dritten-welle/
[58] https://sciencetaskforce.ch/policy-brief/folgen-der-auslastung-der-intensivstationen/
[59] https://sciencetaskforce.ch/wp-content/uploads/2020/11/200526_PB_Strategie_SARS-CoV-2-Epidemie_kontrollieren.pdf
[60] https://www.bbc.com/news/health-56849874
[61] https://corona.health.gov.il/en/directives/green-pass-info/