Aggiornamento scientifico e osservazioni sulla gestione del SARS-CoV-2 nei prossimi 12 mesi,
15 Febbraio 2022

Sebbene nel prossimo periodo siano prevedibili ulteriori momenti di circolazione elevata del virus, la pressione sugli ospedali dovuta alla malattia prevista per il futuro è decisamente inferiore rispetto ai mesi antecedenti alla comparsa del vaccino.  Diversi studi dimostrano che la protezione contro un decorso grave dopo la vaccinazione o il contagio è nettamente superiore e di durata maggiore (con una durata della protezione probabilmente di anni in caso di esposizione ripetuta alla proteina spike tramite vaccinazione o contagio) rispetto alla protezione dal contagio e da un decorso lieve con sintomi concentrati nel tratto respiratorio superiore (dove la protezione decade dopo qualche settimana o mese).

Di seguito verranno discussi due scenari potenziali e a nostro avviso verosimili di sviluppo a medio termine della situazione in Svizzera, presentando possibili interventi per mitigare l’impatto sulla popolazione dei virus dell’apparato respiratorio.

Proponiamo di disporre nei prossimi 12 mesi il sequenziamento genomico completo del SARS-CoV-2 nei pazienti ospedalizzati e nei campioni provenienti dalla rete Sentinella. Un numero ridotto di massimo 5000 campioni al mese, o del 10% di tutti i casi positivi, dovrebbe restituire un’immagine sufficiente in merito alla diffusione delle diverse varianti di SARS-CoV-2 presenti in Svizzera. Ciò permetterà di riconoscere precocemente nuove varianti e le dinamiche che le contraddistinguono; si tratta di informazioni particolarmente importanti quando insorgono nuove varianti preoccupanti, oppure quando le varianti reagiscono diversamente ai farmaci o richiedono terapie specifiche^[47]. In questo contesto è importante che per ogni sequenziamento genomico vengano rilevate anche informazioni in merito al decorso clinico dell’infezione da COVID. Le caratteristiche specifiche di ogni variante verranno così correlate ai decorsi clinici e ciò sarà fondamentale per le valutazioni degli sviluppi futuri nonché per la pianificazione delle risorse. Inoltre, l’introduzione di test PCR specifici per le varianti oppure il sequenziamento del gene S in presenza di una variante preoccupante permetterebbero di seguire da vicino la variante (rispetto al sequenziamento genomico completo)^[48].

Indipendentemente dal rilevamento di campioni clinici, le analisi delle acque reflue possono fornirci preziose informazioni sulla circolazione del virus nella popolazione. In particolare, è possibile in tal modo riconoscere più prontamente la circolazione del virus nei gruppi che vengono testati poco e determinarne la variante^[49].

Idealmente, un programma di sorveglianza non dovrebbe coprire soltanto il SARS-CoV-2, bensì anche altri virus RNA di rilevanza per la salute pubblica, ad es. i virus influenzali, il virus respiratorio sinciziale o il morbillo^[50], dato che è possibile ottenere sostanziali sinergie nell’elaborazione dei campioni e nell’analisi bioinformatica successiva.

Un programma di sorveglianza immunitaria nei prossimi 12 mesi permetterebbe di identificare le lacune più importanti e di determinare una diminuzione nel tempo della protezione immunitaria nelle diverse fasce della popolazione. È importante in questo contesto che i dati siano disponibili in modo tempestivo e che venga misurata l’immunità specifica per le varianti. Tali dati permettono di sviluppare le future strategie di vaccinazione e di stimare la pressione prevista sugli ospedali^[55].

Attualmente, a febbraio 2022, i reparti e le unità di terapia intensiva degli ospedali svizzeri continuano a essere soggetti a una maggiore pressione a causa del COVID-19, ma la situazione è stabile.

Ad oggi, su circa 22 000-23 000 posti letto disponibili nei reparti, circa 18 000-19 000 sono occupati con circa il 10% di pazienti positivo al COVID. Circa la metà dei/delle pazienti COVID è ricoverata a causa dei sintomi COVID, l’altra metà con sintomi COVID. I/le pazienti COVID richiedono in media un onere maggiore rispetto a pazienti non COVID a causa delle misure di isolamento. La relazione sulla gestione ospedaliera in Svizzera^[62], che analizza i riscontri ricevuti da 4000 esponenti del personale infermieristico nel 2021, rileva un carico di lavoro in aumento, esaurimento emotivo e tempi frenetici, con un calo della soddisfazione sul lavoro.  Uno studio a lungo termine della ZHAW constata quanto segue: «Sei anni dopo l’ingresso nella professione, nove su dieci professionisti infermieristici qualificati prevedono di continuare a lavorare nel settore infermieristico anche nei dieci anni successivi. La maggior parte di loro, tuttavia, cita come condizione necessaria un miglioramento delle condizioni di lavoro»^[63].

Nelle unità di terapia intensiva c’è disponibilità di personale per i posti letto certificati e oltre il 95% degli 873 posti letto certificati è in attività. La collaborazione con il servizio sanitario coordinato (SSC) nell’ambito del progetto di «Coordinamento nazionale in caso di afflusso considerevole di pazienti nelle UCI del 16.06.2020» e la relativa precisazione del 14.12.2021 hanno portato alcuni frutti sul piano delle unità di terapia intensiva (le valutazioni nel presente paragrafo sono di Hans Pargger, dell’ospedale universitario di Basilea, e si basano sul riscontro ricevuto da colleghi e colleghe da altri ospedali svizzeri). La base di dati per il progetto è costituita dal SII (sistema d’informazione e d’impiego dell’SSC). Si prevede di interrompere l’intera organizzazione nel quadro del coordinamento nazionale qualora il numero di pazienti COVID-19 ricoverati nelle unità di terapia intensiva si riduca ulteriormente rispetto ai numeri attuali, ossia di metà febbraio 2022. Secondo riscontri orali provenienti da tutta la Svizzera, la disponibilità all’impiego e la motivazione della maggior parte dei collaboratori e collaboratrici nelle terapie intensive sono buone e in crescita. Le carenze di personale sono meno gravi rispetto ad altri settori, potenzialmente per via dell’elevato tasso di vaccinazione del personale nelle terapie intensive.

La maggior parte dei casi pediatrici sono asintomatici, lievi o di media gravità. Si stima che circa lo 0,01-0,1% dei bambini contagiati necessiti di una visita in ospedale^[64]. La maggior parte delle visite in ospedale sono brevi e non richiedono il ricovero in terapia intensiva. Per la variante Omicron, il rischio di un ricovero sembra essere ancora più ridotto^[65] e il numero di ricoveri in crescita presso i bambini nel corso dell’ondata da variante Omicron rispecchia l’elevata circolazione del virus in questa fascia d’età. Al contrario di quanto avviene per gli adulti, non esistono comorbidità pediatriche chiaramente definite correlate a una maggiore probabilità di decorso grave da COVID-19.

I bambini sono stati esclusi dagli studi clinici sui farmaci. Di conseguenza, la terapia per COVID-19 a livello pediatrico è principalmente di supporto. Nelle situazioni in cui si potrebbe prendere in considerazione un trattamento mirato (COVID-19 pediatrico grave, COVID-19 lieve in bambini con comorbidità che negli adulti aumentano la probabilità di una malattia grave) la decisione si basa su risultati indiretti derivati dagli studi sulla popolazione adulta.

Per via della crescente immunità presso la popolazione e della migliore assistenza ai pazienti, il numero di decessi fra i pazienti e le pazienti COVID-19 in proporzione al numero di casi confermati è oggi, a inizio 2022, nettamente inferiore rispetto alle ondate pandemiche precedenti. Tuttavia, la medicina palliativa continua a svolgere un ruolo essenziale nell’assistenza di pazienti più gravi a fine vita e nella promozione di una pianificazione anticipata, aperta e tempestiva dell’assistenza. L’impegno profuso su questo fronte ha generato un’assistenza che risponde ai desideri, agli obiettivi e alle preferenze dei/delle pazienti, e ha fornito una guida per squadre di assistenza sanitaria che normalmente non gestivano pazienti di questo tipo.

Grazie al vaccino il tasso di mortalità da COVID-19 nelle case di cura si è fortemente ridotto. L’assistenza di lunga durata delle persone altamente vulnerabili pone grandi sfide. Una delle ragioni risiede nel fatto che una parte di queste persone non comprende o non può applicare le misure di prevenzione (ad es. le persone affette da demenza).

Alcuni dati rilevati nel corso della seconda ondata del 2020 sembrano indicare l’applicazione di un triage informale. Mentre a settembre 2020 circa il 20% dei/delle pazienti in ospedale è stato ricoverato in terapia intensiva, due mesi dopo questa percentuale era soltanto del 10%^[66]. L’analisi della mortalità nel periodo di riferimento suggerisce che questa variazione non sia spiegabile con un miglioramento nelle terapie farmacologiche^[67].  Ciò significa che la riduzione dei ricoveri in unità di cura intensive sia riconducibile a due fattori non esclusivi l’uno dell’altro: a causa della forte pressione allora subita dalle terapie intensive, è stato necessario adeguare implicitamente le decisioni di trattamento, oppure nella situazione in quel momento un elevato numero di pazienti ha deciso autonomamente di non accettare il ricovero in terapia intensiva (la preferenza in tal senso sarebbe quindi cambiata fortemente fra settembre e novembre 2020). Qualora tali decisioni vengano prese dai/dalle pazienti, è di fondamentale importanza che si basino effettivamente su una scelta informata e autonoma.

La disponibilità di medicinali mirati per contrastare il COVID-19 nella fase virale iniziale oppure nella fase infiammatoria successiva è cresciuta esponenzialmente rispetto a marzo 2020. Dopo che gli studi RECOVERY hanno confermato l’efficacia del desametasone nel ridurre la mortalità negli ospedali, il trattamento di pazienti con COVID-19 grave o di media gravità ha registrato un miglioramento^[68]. In seguito, altri medicinali come il Tocilizumab e il Baricitinib hanno dimostrato di essere efficaci nello stadio avanzato della malattia. Il trattamento ambulatoriale del COVID-19 nello stadio iniziale ha beneficiato di medicinali antivirali specifici come ad esempio gli anticorpi monoclonali contro la proteina spike, oppure i medicinali somministrati direttamente per via orale quali il Molnupiravir e il Nirmatrelvir/Rironavir^{[69],[70],[71]}. L’impiego di questi farmaci ha ridotto il rischio di complicanze associate al COVID-19 per pazienti ad alto rischio, in particolare per chi è affetto da immunodepressione^[72],[73].

La priorità è offrire l’accesso a trattamenti psicologici e psichiatrici di elevata qualità e in numero sufficiente per tutti coloro che ne hanno bisogno. Va garantito in questo contesto che non ci siano lunghi tempi d’attesa e che i bambini e i giovani vengano seguiti da persone specializzate per la loro fascia d’età.

Se la situazione dovesse subire un netto peggioramento, il sostegno per superare e mantenere le capacità funzionali delle aziende potrebbe svolgere nuovamente un ruolo importante. Nella misura in cui si possa prevedere che un contesto con misure che limitano l’attività economica sia di natura transitoria, non richieda cambiamenti strutturali e non si possa ritenere che le aziende avrebbero potuto adeguatamente prepararsi in modo autonomo a tali eventi (escludendo così in certo qual modo il cosiddetto Moral-Hazard-Problem^[127]), può rimanere valido il presupposto secondo cui il sostegno per il superamento e il mantenimento delle capacità funzionali delle aziende è di fondamentale importanza, poiché impedisce inutili abbandoni sociali ed economici e accelera la successiva ripresa mitigando i problemi di (ri)allocazione.

Il programma di lavoro ridotto e l’Ordinanza sulle indennità di perdita di guadagno si sono rivelati strumenti praticamente perfetti a tale scopo. Queste misure permettono non soltanto di mantenere le strutture esistenti, ma garantiscono anche il livello di reddito della popolazione e impediscono così un ulteriore calo della domanda dei consumatori. Entrambi i provvedimenti, tuttavia, riducono soltanto i costi del lavoro. Le misure per i casi di rigore sono pensate per coprire parzialmente altri costi sostenuti dalle imprese. Esiste in merito il rischio di un cosiddetto effetto inerziale, ossia la possibilità che vengano sostenute finanziariamente anche quelle aziende che in verità non ne avrebbero bisogno. Per evitare tale effetto inerziale, di norma viene appurato se un’azienda è effettivamente ammissibile al finanziamento. Il processo di verifica, tuttavia, spesso si rivela oneroso in termini di tempo mentre invece la rapidità degli aiuti sarebbe decisiva. Le incertezze ingiustificate mettono a repentaglio le imprese e destabilizzano ulteriormente la situazione già precaria. Assistiamo dunque ad un conflitto di obiettivi: rapidità da un lato, verifica dei casi individuali dall’altro. Una soluzione per simili situazioni potrebbe essere la concessione di prestiti invece di sovvenzioni. Ove necessario, i prestiti possono poi eventualmente tramutarsi in contributi a fondo perduto. La decisione, comunque, non dev’essere presa nel corso della fase acuta della crisi.

Per analizzare in modo più approfondito aspetti come quelli menzionati poc’anzi, si potrebbe incaricare un gruppo di lavoro composto di esperti di economia, diritto e amministrazione di redigere una relazione che descriva il funzionamento delle diverse misure per i casi di rigore fino ad ora e le migliori modalità di preparazione per possibili scenari futuri. Ciò potrebbe eventualmente andare a costituire una base giuridica permanente per la compensazione dei costi fissi non relativi al lavoro durante le situazioni d’emergenza.