Rapport scientifique et aspects de la gestion du SARS-CoV-2 au cours des 12 prochains mois,
15 février 2022

Même si des périodes de circulation virale plus élevée sont à prévoir, la charge de morbidité attendue à l’avenir dans les hôpitaux est considérablement réduite par rapport à la période où le vaccin n’était pas encore disponible.  Diverses études montrent qu’après une vaccination ou une infection, la protection contre une évolution grave de la maladie est nettement plus élevée et plus durable (durée de protection probablement de plusieurs années en cas d’exposition répétée à la protéine spike par la vaccination ou l’infection) que la protection contre une infection et contre une évolution bénigne avec des symptômes des voies respiratoires supérieures (chute de la protection en quelques semaines ou quelques mois) ^[25],^[26],^[27].

Dans ce qui suit, nous débattons de deux scénarios possibles, et même, à notre sens, plausibles, pour l’évolution à moyen terme de la situation en Suisse, et nous présentons des pistes d’action pour maintenir à un bas niveau l’exposition de la population aux virus respiratoires.

Nous proposons de déterminer les séquences du génome complet du SARS-CoV-2 chez les patientes et patients hospitalisés et les échantillons du système Sentinella au cours des 12 prochains mois. Un nombre réduit d’échantillons allant jusqu’à 5000 par mois ou 10 % de tous les cas positifs devraient donner un aperçu suffisant des fréquences des différents variants du SARS-CoV-2 en Suisse. Cela permettra une détection précoce des nouveaux variants et de leur dynamique, ce qui est particulièrement important lorsque de nouveaux variants préoccupants apparaissent ou lorsque des variants répondent différemment aux médicaments ou qu’ils nécessitent des thérapies spécifiques^[49]. Il est important ici que des informations sur l’évolution clinique de l’infection par le COVID soient également collectées pour chaque séquence génomique. Cela permet de déterminer les caractéristiques spécifiques des variants en matière d’évolution clinique, qui sont essentielles à l’évaluation des développements futurs et à la planification des ressources. De plus, l’introduction de tests PCR spécifiques au variant ou le séquençage du gène S lors de l’apparition d’un variant préoccupant permettra de suivre le variant en temps réel (par rapport au séquençage du génome complet)^[50].

Les analyses des eaux usées peuvent donner un aperçu de la circulation des virus dans la population, indépendamment de la collecte d’échantillons cliniques. En particulier, cela permet de détecter plus rapidement une circulation dans des groupes qui sont peu testés et de déterminer les variants^[51].

Idéalement, un programme de surveillance couvrirait non seulement le SARS-CoV-2, mais aussi d’autres virus à ARN présentant un intérêt pour la santé publique, tels que les virus de la grippe, le VRS ou la rougeole^[52], car des synergies importantes pourraient être réalisées dans le traitement des échantillons et l’analyse bio-informatique en aval.

Un programme de surveillance immunologique sur les 12 prochains mois permettrait d’identifier les lacunes pertinentes et de déterminer une diminution temporelle de la protection immunologique dans différents groupes de population. Il importe, en l’occurrence, que ces données soient disponibles très rapidement et que l’immunité spécifique contre les variants soit mesurée. Ces données permettent de développer de futures stratégies de vaccination et d’estimer la charge hospitalière attendue^[57].

Actuellement, à la mi-février 2022, les unités de soins normaux et intensifs des hôpitaux suisses sont encore chargées en raison du COVID-19, mais la situation est stable.

Actuellement, sur les 22 000 à 23 000 lits d’hospitalisation normale, 18 000 à 19 000 sont occupés ; environ 10 % de ces patientes et patients sont infectés par le COVID. Une bonne moitié des patients COVID sont hospitalisés en raison des symptômes du COVID, l’autre moitié avec des symptômes du COVID. Les patientes et patients COVID représentent en moyenne une charge plus importante que les patientes et patients non-COVID en raison des mesures d’isolement. Le rapport sur les soins hospitaliers en Suisse^[64] , qui analyse les réactions de 4000 infirmières et infirmiers en 2021, fait état d’une augmentation de la charge de travail, d’un épuisement émotionnel et de contraintes temporelles parmi les infirmières et infirmiers, tandis que la satisfaction au travail a diminué.  Une étude à long terme de la ZHAW constate: «Six ans après leur entrée dans la profession, neuf soignantes et soignants diplômés sur dix peuvent s’imaginer travailler dans les soins infirmiers pendant les dix prochaines années. Mais pour ce faire, la majorité d’entre eux exige de meilleures conditions de travail »^[65].

Dans les unités de soins intensifs, du personnel est disponible pour les lits certifiés et plus de 95 % des 873 lits certifiés sont exploités. La collaboration avec le service sanitaire coordonné (SSC) dans le cadre du concept «Coordination nationale en cas d’afflux massif de patients dans les unités de soins intensifs pendant la pandémie de COVID-19» du 16.06.2020  et ses dernières précisions du 14.12.2021 a fait ses preuves en ce qui concerne les unités de soins intensifs (les estimations dans ce paragraphe sont de Hans Pargger, Hôpital universitaire de Bâle, et se basent également sur les retours de confrères et consœurs d’autres hôpitaux suisses). Le SII (système d’information et d’intervention du SSC) constitue la base de données pour le concept. Il est prévu de suspendre l’ensemble de l’organisation dans le cadre de cette coordination nationale si le nombre de patientes et patients COVID-19 dans les unités de soins intensifs diminue encore par rapport à la situation actuelle, à la mi-février 2022. Selon des informations transmises verbalement et reçues de toute la Suisse, la disponibilité et la motivation de la plupart des soignantes et soignants des unités de soins intensifs sont bonnes et enregistrent une hausse. Les pénuries de personnel sont moins dramatiques que dans d’autres domaines, potentiellement en raison de la couverture vaccinale élevée du personnel des soins intensifs.

La plupart des cas pédiatriques sont asymptomatiques, légers ou modérés. On estime qu’environ 0,01 à 0,1 % des enfants infectés ont besoin d’être hospitalisés^[66]. La plupart de ces hospitalisations sont de brève durée et ne nécessitent pas d’admission en soins intensifs. Avec Omicron, le risque d’hospitalisation semble encore plus faible^[67], et les taux d’hospitalisation plus élevés chez les enfants pendant la vague Omicron sont liés à la forte circulation du virus chez les enfants. Contrairement aux adultes, il n’y a pas de comorbidités pédiatriques clairement définies associées à une probabilité accrue d’infection grave au COVID-19.

Les enfants ont été exclus des études cliniques sur les médicaments. C’est pourquoi le traitement du COVID-19 pédiatrique est principalement un  traitement soutien. Dans les situations où un traitement ciblé pourrait être envisagé (COVID-19 pédiatrique sévère, COVID-19 léger chez les enfants présentant des comorbidités qui augmentent la probabilité d’une évolution grave de la maladie chez les adultes), la décision est basée sur des connaissances indirectes issues d’études menées chez les adultes.

En raison de l’immunité croissante de la population et de l’amélioration de la prise en charge des patientes et patients, le nombre de décès chez les patientes et patients COVID-19, par rapport au nombre de cas confirmés, est aujourd’hui, début 2022, bien inférieur à celui des vagues pandémiques précédentes. Cependant, les soins palliatifs continuent de jouer un rôle important dans la prise en charge des patientes et patients gravement malades en fin de vie et dans la promotion d’une planification ouverte et précoce des soins. Ces efforts ont permis de s’assurer que les soins prodigués aux patientes et patients correspondent à leurs souhaits, à leurs objectifs et à leurs préférences, et de soutenir les équipes de soins peu familiarisées avec la prise en charge de ces patientes et patients.

Dans les établissements de soins, le taux de mortalité dû au COVID-19 a fortement diminué grâce à la vaccination. La prise en charge à long terme des personnes extrêmement vulnérables est associée à des défis majeurs. En effet, plusieurs de ces personnes ne comprennent pas  les mesures de prévention ou ne peuvent pas les mettre en œuvre (par exemple les personnes atteintes de démence).

Les données recueillies lors de la deuxième vague de la pandémie en 2020 indiquent qu’un triage informel a eu lieu. Alors qu’en septembre 2020, parmi les patientes et patients hospitalisés, environ 20 % étaient soignés dans les unités de soins intensifs,  leur nombre avait diminué à 10 % environ deux mois plus tard ^[68]. L’analyse de la mortalité durant cette période suggère que ce changement ne s’explique pas par des améliorations dans le traitement médicamenteux^[69].  Cela indique que cette réduction du transfert vers les soins intensifs est due à deux facteurs qui ne s’excluent pas l’un l’autre: le fait que les décisions de traitement ont dû être implicitement adaptées en raison de l’occupation, à l’époque très importante, des lits en  soins intensifs, ou le fait que, dans la situation à ce moment-là, un grand nombre de patientes et patients ont souhaité ne pas être transférés vers les soins intensifs (cette préférence devrait donc avoir fortement changé entre septembre et novembre 2020). Dans les cas où ces décisions ont été prises par les patientes et patients eux-mêmes, il est essentiel qu’elles soient réellement fondées sur des choix informés et autonomes.

La disponibilité de médicaments ciblant le COVID-19 dans la phase virale initiale ou dans la phase inflammatoire ultérieure s’est énormément améliorée depuis mars 2020. Le traitement des patientes et patients atteints de COVID-19 modéré ou sévère s’est amélioré après que les essais RECOVERY ont confirmé l’efficacité de la dexaméthasone dans la réduction de la mortalité hospitalière^[70]. Par la suite, d’autres médicaments anti-inflammatoires, tels que le tocilizumab et le baricitinib, ont montré leur efficacité au stade tardif de la maladie. Le traitement ambulatoire du COVID-19 au stade précoce a bénéficié de médicaments antiviraux spécifiques tels que les anticorps monoclonaux dirigés contre la protéine spike ou des médicaments administrés directement par voie orale tels que le molnupiravir et le nirmatrelvir/ritonavir^[71],^[72],^[73]. L’utilisation de ces médicaments a réduit le risque de complications liées au COVID-19 dans les groupes à haut risque, en particulier chez les patientes et patients immunodéprimés^[74],^[75].

La différence de taux de maladies psychiatriques entre les enfants et les jeunes, d’une part, et les adultes, d’autre part, se reflète également dans le recours aux thérapies. Une enquête menée par la Société suisse de psychiatrie et psychothérapie auprès de 852 psychiatres pour patientes et patients adultes en février 2021 a montré que, pour la majorité des répondant·e·s, ni le nombre de nouveaux patients, ni le nombre de traitements effectués, ni le temps d’attente n’ont augmenté en 2020 par rapport à 2019. Les psychiatres participant·e·s ont cependant décrit un besoin accru de traitement chez leurs patientes et patients actuels et chez celles et ceux qui avaient déjà été traités auparavant^[100]. Une enquête menée en avril et mai 2021 auprès de 454 psychologues, psychothérapeutes et psychiatres pour enfants et adolescents a révélé que 78 % d’entre eux estimaient que la disponibilité des traitements était nettement insuffisante (contre 38 % avant la pandémie). Deux tiers ont signalé des délais d’attente de plus de trois mois pour des soins non urgents^[101].  Au centre d’urgences pour enfants et adolescents de la clinique psychiatrique universitaire de Zurich, les consultations ambulatoires ont augmenté de 40 % au premier semestre 2021 par rapport au premier semestre 2019, et les hospitalisations de mineur·e·s en psychiatrie adulte ont plus que doublé^[102].

Si la situation se détériore nettement, le soutien peut à nouveau jouer un rôle important pour assurer la transition et maintenir la capacité de fonctionner. Tant que l’on part du principe que les situations impliquant des mesures restrictives pour l’économie sont de nature temporaire, qu’elles ne nécessitent pas de changement structurel et que l’on ne peut pas s’attendre à ce que les entreprises eussent  pu s’y préparer d’elles-mêmes et de manière adéquate (ce qui en quelque sorte nous permet d’exclure le problème de l’aléa moral^[129]), il est possible de maintenir la prémisse selon laquelle le soutien est important pour assurer la transition et le bon fonctionnement, car il évite des perturbations sociales et économiques inutiles et accélère la reprise qui s’ensuit en réduisant les problèmes de (ré)allocation.

Le programme de réduction du temps de travail, associé à l’ordonnance sur les allocations pour perte de gain, s’est avéré être un instrument presque idéal à cet effet. Ceux-ci permettent non seulement de maintenir les structures, mais aussi de garantir le niveau de revenu de la population et d’éviter ainsi un recul supplémentaire de la demande de consommation. Cependant, tous deux ne font qu’alléger les coûts de main-d’œuvre des entreprises. La réglementation sur les cas de rigueur est destinée à compenser en partie d’autres coûts supportés par les entreprises. Il existe ici un risque d’effets d’aubaine, c’est-à-dire que des entreprises pourraient bénéficier d’un soutien financier alors qu’elles n’en ont pas vraiment besoin. Afin d’éviter ce phénomène, on cherche normalement à élucider si une entreprise est effectivement éligible. Cependant, ce processus prend souvent beaucoup de temps. Dans le même temps, il est également crucial que l’aide apportée intervienne rapidement. Un état d’incertitude stérile met les entreprises en danger et déstabilise encore plus la situation existante. Nous sommes, en l’occurrence, confrontés à une alternative, devant choisir entre deux objectifs, soit la rapidité et l’examen au cas par cas. Dans de telles situations, accorder des prêts au lieu de subventions peut être une solution. Si nécessaire, ces prêts pourraient être convertis ultérieurement en contributions à fonds perdu. Or, cela ne doit pas être décidé en pleine crise, dans sa phase aiguë.

Afin d’analyser des aspects tels que ceux-ci de manière plus approfondie, un groupe de travail composé d’experts en économie, en droit et en administration pourrait être chargé de rédiger un rapport sur la manière dont les différentes mesures relatives aux cas de rigueur ont fonctionné jusqu’à présent et sur la meilleure façon de se préparer aux éventualités futures. Le cas échéant, cela pourrait créer une base juridique permanente pour l’indemnisation des coûts fixes non liés aux coûts de main-d’œuvre dans les situations de crise aiguë.