Scientific update with aspects on the management of SARS-CoV-2 in the coming 12 months, 15 February 2022

Original text in German

Auch wenn in der Zukunft weiterhin Perioden mit höherer Viruszirkulation zu erwarten sind, ist die für die Zukunft erwartete Krankheitslast in Spitälern deutlich reduziert gegenüber der Zeit, bevor eine Impfung möglich war.  Diverse Studien zeigen, dass nach Impfung oder nach Infektion der Schutz gegen schwere Erkrankung deutlich höher und länger anhaltend ist (Schutzdauer wahrscheinlich Jahre bei mehrmaliger Exposition mit dem Stachel-Protein durch Impfung oder Infektion), als der Schutz vor Ansteckung und vor einer milden Erkrankung mit Symptomen des oberen Respirationstraktes (Abfall des Schutzes innert Wochen bis Monate) ^[25],^[26],^[27].

Im Folgenden diskutieren wir zwei mögliche und aus unserer Sicht plausible Szenarien für die mittelfristige Entwicklung der Situation in der Schweiz, und legen Handlungsoptionen dar, um die Belastung der Bevölkerung durch respiratorische Viren tief zu halten.

Wir schlagen vor, in den kommenden 12 Monaten SARS-CoV-2-Vollgenomsequenzen von hospitalisierten Patient:innen und Proben aus dem Sentinella-Netzwerk zu bestimmen. Eine reduzierte Anzahl von bis zu 5000 Proben pro Monat oder 10% aller positiven Fälle sollte einen ausreichenden Einblick in die Häufigkeiten von verschiedenen SARS-CoV-2-Varianten in der Schweiz geben. Dies wird eine frühzeitige Erkennung neuer Varianten und ihrer Dynamik ermöglichen, was besonders wichtig ist, wenn neue bedenkliche Varianten auftauchen oder wenn Varianten unterschiedlich auf Medikamente ansprechen oder spezifische Therapien erfordern^[49]. Hier ist wichtig, dass zu jeder Genom-Sequenz auch Information zum klinischen Verlauf der COVID-Infektion erhoben wird. Damit werden Varianten-spezifische Eigenschaften zu klinischen Verläufen bestimmt, welche für die Abschätzungen zukünftiger Entwicklungen sowie  die Planung von Ressourcen zentral sind. Weiter wird die Einführung von Varianten-spezifischen PCR Tests oder der Sequenzierung des S-Gens  bei Auftreten einer besorgniserregenden Variante erlauben, die Variante zeitnah (im Vergleich zur Vollgenomsequenzierung) zu verfolgen^[50].

Abwasseranalysen können unabhängig von der Erhebung klinischer Proben einen Einblick in die Viruszirkulation in der Bevölkerung geben. Insbesondere kann so eine Zirkulation in Gruppen, welche wenig getestet werden, rascher erkannt werden und die Varianten bestimmt werden^[51].

Idealerweise würde ein Überwachungsprogramm nicht nur SARS-CoV-2 abdecken, sondern auch andere RNA-Viren, die für die öffentliche Gesundheit von Interesse sind, wie z. B. Influenzaviren, RSV oder Masern^[52], da erhebliche Synergien bei der Probenverarbeitung und der nachgeschalteten bioinformatischen Analyse erzielt werden könnten.

Ein immunologisches Überwachungsprogramm über die nächsten 12 Monate würde es erlauben, relevanten Lücken zu identifizieren und eine zeitliche Abnahme des immunologischen Schutzes in unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen zu bestimmen. Hier ist wichtig, dass diese Daten sehr zeitnah zur Verfügung stehen und dass varianten-spezifische Immunität gemessen wird. Diese Daten erlauben, zukünftige Impfstrategien zu entwickeln und die erwartete Spitalbelastung abzuschätzen^[57].

Auf den Normal- und Intensivstationen der Schweizer Spitäler gibt es aktuell, Mitte Februar 2022, weiterhin durch COVID-19 eine zusätzliche Belastung, aber die Situation ist stabil.

Momentan sind von den 22’000-23’000 Betten auf der Normalstation 18’000-19’000 belegt; rund 10% dieser Patient:innen sind mit COVID infiziert. Gut die Hälfte der COVID Patient:innen ist wegen COVID Symptomen hospitalisiert, die andere Hälfte mit COVID Symptomen. COVID Patient:innen erfordern im Schnitt aufgrund von Isolationsmassnahmen einen höheren Aufwand als nicht-COVID Patient:innen. Der Spitalpflegereport Schweiz^[64] welcher Rückmeldungen von 4000 Pflegefachpersonen im Jahr 2021 analysiert, rapportiert einen gestiegenen Arbeitsaufwand, emotionale Erschöpfung, und Zeitdruck unter den Pflegefachpersonen, während die Arbeitszufriedenheit sank.  Eine Langzeitstudie der ZHAW stellt fest: «Sechs Jahre nach dem Berufseinstieg können sich neun von zehn diplomierten Pflegenden vorstellen, auch die nächsten zehn Jahre in der Pflege zu arbeiten. Dafür setzt die Mehrheit von ihnen jedoch bessere Arbeitsbedingungen voraus»^[65].

Auf den Intensivstationen ist Personal für die zertifizierten Betten verfügbar und es werden über 95% der 873 zertifizierten Betten betrieben. Die Zusammenarbeit mit dem koordinierten Sanitätsdienst (KSD) im Rahmen des Konzeptes der «Nationalen Koordination bei massivem Zustrom von Patient:innen in IS vom 16.06.2020» und deren letzte Präzisierung vom 14.12.2021 haben sich aus Sicht der Intensivpflegestationen bewährt (die Einschätzungen in diesem Abschnitt sind von Hans Pargger, Universitätsspital Basel, und beruhen auch auf Rückmeldungen von Kolleginnen und Kollegen aus anderen Schweizer Spitälern). Die Datengrundlage für das Konzept bildet das IES (Informations- und Einsatzsystem des KSD). Es ist geplant, die gesamte Organisation im Rahmen dieser nationalen Koordination auszusetzen, wenn die Zahl der COVID-19-Patient:innen auf den Intensivpflegestationen, verglichen mit dem aktuellen Stand, Mitte Februar 2022, noch weiter sinkt. Gemäss mündlichen Rückmeldungen aus der gesamten Schweiz ist die Einsatzbereitschaft und Motivation der meisten Mitarbeiter:innen auf den Intensivstationen gut und am Steigen. Die Personalausfälle sind weniger dramatisch als in anderen Bereichen, potenziell als Folge der hohen Durchimpfung des Intensivpersonals.

Die meisten pädiatrischen Fälle sind asymptomatisch, leicht oder mittelschwer. Man schätzt, dass etwa 0,01-0,1 % der infizierten Kinder eine Krankenhauseinweisung benötigen^[66]. Die meisten dieser Einweisungen sind kurz und erfordern keine Einweisung auf die Intensivstation. Bei Omikron scheint das Risiko einer Einweisung sogar noch geringer zu sein^[67], und die erhöhten Einweisungsraten bei Kindern während der Omikron-Welle spiegeln die hohe Zirkulation des Virus bei Kindern wider. Im Gegensatz zu Erwachsenen gibt es keine klar definierten pädiatrischen Komorbiditäten, die mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer schweren COVID-19-Infektion einhergehen.

Kinder wurden von klinischen Arzneimittelstudien ausgeschlossen. Daher erfolgt die Behandlung von pädiatrischem COVID-19 hauptsächlich unterstützend. In Situationen, in denen eine gezielte Behandlung in Betracht gezogen werden könnte (schwere pädiatrische COVID-19, leichte COVID-19 bei Kindern mit Komorbiditäten, die die Wahrscheinlichkeit einer schweren Erkrankung bei Erwachsenen erhöhen), basiert die Entscheidung auf indirekten Erkenntnissen, die aus Studien mit Erwachsenen stammen.

Aufgrund der zunehmenden Immunität der Bevölkerung und der verbesserten Patientenversorgung ist die Zahl der Todesfälle bei Covid-19-Patient:innen relativ zu der Zahl der bestätigten Fälle heute, Anfang 2022, wesentlich geringer als bei früheren Pandemiewellen. Dennoch spielt die Palliativmedizin nach wie vor eine wichtige Rolle bei der Versorgung schwerstkranker Patient:innen am Lebensende und bei der Förderung einer offenen und frühzeitigen Vorausplanung der Versorgung. Diese Bemühungen haben dafür gesorgt, dass die Versorgung der Patient:innen ihren Wünschen, Zielen und Präferenzen entspricht, und sie haben Pflegeteams unterstützt, die mit dem Umgang mit solchen Patient:innen nicht vertraut sind.

In Pflegeeinrichtungen ist dank der Impfung die Sterberate an COVID-19 stark gesunken. Die Langzeitpflege von äusserst vulnerablen Personen ist mit grossen Herausforderungen verbunden. Ein Grund dafür ist, dass ein Teil dieser Menschen die Präventionsmassnahmen nicht versteht oder nicht umsetzen kann (z. B. Personen mit Demenz).

Daten, die während der zweiten Pandemiewelle im Jahr 2020 erhoben wurden, deuten darauf hin, dass eine informelle Triage stattfand. Während im September 2020 rund 20% der hospitalisierten Patient:innen Intensivpflege erfahren haben, waren es zwei Monate später nur noch rund 10% ^[68]. Die Analyse der Sterblichkeit in dieser Periode legt nahe, dass diese Änderung nicht durch Verbesserungen in der medikamentösen Behandlung erklärt wird^[69].  Das deutet darauf hin, dass diese Reduktion in der Überführung in Intensivpflege auf zwei sich nicht gegenseitig ausschliessende Faktoren zurückzuführen ist: dass wegen der damals sehr starken Belastung der Instensivpflegestationen Behandlungsentscheidungen implizit angepasst werden mussten, oder dass in der damaligen Situation eine grosse Zahl von Patient:innen sich selber entschieden hat, nicht in die Intensivpflege überführt zu werden (diese Präferenz müsste sich also zwischen September und November 2020 stark geändert haben). In Fällen, in denen solche Entscheidungen von den  Patient:innen selber getroffen wurden, ist es von grundlegender Bedeutung, dass sie tatsächlich auf informierten und autonomen Entscheidungen beruhen.

Die Verfügbarkeit von Medikamenten, die auf COVID-19 in der viralen Anfangsphase oder in der späteren Entzündungsphase abzielen, hat sich seit März 2020 enorm verbessert. Die Behandlung von Patient:innen mit mittelschwerer oder schwerer COVID-19 hat sich verbessert, nachdem die RECOVERY-Studien die Wirksamkeit von Dexamethason bei der Senkung der Sterblichkeit im Krankenhaus bestätigt hatten^[70]. Später haben weitere entzündungshemmende Medikamente wie Tocilizumab und Baricitinib ihre Wirksamkeit im Spätstadium der Erkrankung gezeigt. Die ambulante Behandlung von Covid-19 im Frühstadium profitierte von spezifischen antiviralen Medikamenten wie monoklonalen Antikörpern gegen das Spike-Protein oder direkt oral verabreichten Medikamenten wie Molnupiravir und Nirmatrelvir/Rironavir^[71],^[72],^[73]. Der Einsatz dieser Medikamente hat das Risiko von Covid-19-assoziierten Komplikationen in Hochrisikogruppen, insbesondere bei immungeschwächten Patient:innen, verringert^[74],^[75].

Wichtig ist der Zugang zu qualitativ hochwertiger und quantitativ ausreichender psychologischer und psychiatrischer Behandlung für alle Menschen, die diese benötigen. Hier ist sicherzustellen, dass es keine langen Wartezeiten gibt und die Kinder und Jugendlichen von Personen behandelt werden, welche auf diese Altersgruppen spezialisiert sind.

Wenn sich die Situation deutlich verschlechtert, kann Unterstützung zur Überbrückung und Aufrechterhaltung der Funktionsfähigkeit wieder eine wichtige Rolle spielen. Solange davon ausgegangen wird, dass Situationen mit für die Wirtschaft einschränkenden Massnahmen vorübergehender Natur sind, keinen Strukturwandel erfordern und nicht davon ausgegangen werden kann, dass sich die Unternehmen selbst angemessen darauf hätten vorbereiten können (womit wir das Moral-Hazard-Problem einigermassen ausschliessen können^[129]), kann die Prämisse bestehen bleiben, dass die Unterstützung zur Überbrückung und Aufrechterhaltung der Funktionsfähigkeit wichtig ist, weil sie unnötige soziale und wirtschaftliche Verwerfungen verhindert und den anschliessenden Aufschwung beschleunigt, indem sie (Re-)Allokationsprobleme verringert.

Das Kurzarbeitsprogramm zusammen mit der Erwerbsersatzverordnung haben sich als nahezu ideale Instrumente für diesen Zweck erwiesen. Sie ermöglichen nicht nur den Erhalt von Strukturen, sondern auch die Sicherung des Einkommensniveaus der Bevölkerung und verhindern damit einen zusätzlichen Rückgang der Konsumnachfrage. Beide entlasten aber nur die Arbeitskosten der Unternehmen. Die Härtefallregelung ist dazu da, andere Kosten, die bei den Unternehmen anfallen, teilweise aufzufangen. Hier besteht die Gefahr von sogenannten Mitnahmeeffekten, d.h. es könnten auch Unternehmen finanziell unterstützt werden, bei denen dies eigentlich nicht notwendig wäre. Um Mitnahmeeffekte zu vermeiden, wird daher in der Regel geklärt, ob ein Unternehmen tatsächlich förderfähig ist. Dieser Prozess ist jedoch oft zeitaufwändig. Gleichzeitig ist aber auch die Schnelligkeit der Unterstützung entscheidend. Unnötige Unsicherheit gefährdet Unternehmen und destabilisiert die bestehende Situation zusätzlich. Wir haben es hier also mit einem Zielkonflikt zu tun: Geschwindigkeit vs. Einzelfallprüfung. Eine Lösung in solchen Situationen ist die Gewährung von Darlehen anstelle von Subventionen. Wenn nötig, könnten diese Darlehen später in a-fonds-perdu-Beiträge umgewandelt werden. Dies muss aber nicht in der akuten Phase einer Krise entschieden werden.

Um Aspekte wie diese gründlicher zu analysieren, könnte eine Arbeitsgruppe aus Wirtschafts-, Rechts- und Verwaltungsexperten beauftragt werden, einen Bericht darüber zu erstellen, wie die verschiedenen Härtefallmassnahmen bisher funktioniert haben und wie man sich am besten auf künftige Eventualitäten vorbereitet. Dies könnte gegebenenfalls eine dauerhafte Rechtsgrundlage für die Entschädigung von nicht arbeitskostenbezogenen Fixkosten in akuten Krisensituationen schaffen.