Testo in attesa di traduzione - Testo originale in inglese
Parere congiunto della Swiss National COVID-19 Science Task Force, pediatria svizzera e Kinderärzte Schweiz (Associazione professionale dei pediatri di base)
Contesto
La variante Delta del SARS-CoV-2 ha provocato un forte aumento dei contagi presso le fasce d’età più giovani. Molto probabilmente, questa situazione è dovuta all’elevata affinità della variante Delta nei confronti del recettore ACE-2[1] e dunque a una maggiore predisposizione alle infezioni, in particolare nelle fasce di popolazione non vaccinate come i bambini. Un ulteriore probabile motivo alla base di questo fenomeno è rappresentato dalla maggiore carica virale della variante Delta rispetto a varianti/ceppi precedenti[2], che di conseguenza aumenta la contagiosità delle persone infette. In questo contesto, i bambini non solo rischiano maggiormente di contrarre un’infezione da SARS-CoV-2, ma sono probabilmente anche più contagiosi rispetto a prima. Tale fenomeno spiega come mai l’infezione continua a circolare tra i bambini. Infine, l’allentamento delle misure di carattere non farmaceutico a seguito dell’ampia vaccinazione degli adulti ha reso possibile una più rapida diffusione del virus tra le fasce di popolazione non vaccinate, bambini inclusi. Negli adulti la variante Omicron, attualmente prevalente in Svizzera e altrove, è molto più contagiosa della variante Delta[3]. Sebbene non siano ancora disponibili dati specificamente riferiti all’età pediatrica, i bambini saranno probabilmente colpiti da una circolazione del virus ancora più persistente in quanto categoria meno vaccinata.
Alla luce degli eventi attuali, la Swiss National COVID-19 Science Task Force (STF), pediatria svizzera (PS) e Kinderärzte Schweiz (KIS) hanno deciso di elaborare e pubblicare un parere congiunto in merito alle misure da adottare nelle scuole.
Le spiegazioni riportate in questo documento si basano sui seguenti principi:
- STF, PS e KIS sono unanimi nel sostenere che mantenere aperte le scuole rimanga l’obiettivo più importante per evitare un’interruzione dell’istruzione e dei contatti sociali tra i bambini.
- Nonostante il timore iniziale che la variante Delta potesse causare una malattia acuta di maggiore gravità, questo fenomeno non è stato osservato nei bambini[4]. L’aumento delle ospedalizzazioni è principalmente dovuto al numero assoluto dei bambini contagiati. Resta ancora da chiarire se la variante Omicron causi nei bambini un decorso della malattia più grave rispetto alle varianti precedentemente in circolazione.
- In considerazione della contagiosità delle varianti in circolazione, tutti i bambini prima o poi entreranno in contatto con il virus. Tutti i bambini non vaccinati e numerosi bambini vaccinati verranno prima o poi contagiati. I bambini non vaccinati contrarranno l’infezione senza aver prima sviluppato un’immunità mirata e specifica. È pertanto fondamentale che nelle scuole vengano adottate delle misure per limitare la circolazione del virus. Tali provvedimenti possono contenere il numero di infezioni, aumentando così le possibilità che i bambini i cui genitori sono favorevoli alla vaccinazione possano ricevere due dosi prima di entrare in contatto con il virus.
Per garantire il contenimento della circolazione del SARS-CoV-2 tra i bambini durante le ondate di variante Delta e Omicron quando le scuole sono aperte, nonché la possibilità di effettuare la vaccinazione, STF, PS e KIS hanno elaborato di comune accordo una serie di misure che verranno descritte di seguito.
1. Qualità dell’aria/sensori di CO2
Un’adeguata aerazione costituisce un fattore importante nell’impedire la trasmissione del SARS-CoV-2 mediante aerosol[5]. Ciò è dovuto al fatto che l’aerazione diluisce la concentrazione di aerosol nell’aria, riducendo dunque la quantità di virus nell’aria quando nella stanza si trova una persona contagiosa. Arieggiare con costanza le aule e gli altri spazi chiusi delle scuole è importante per contenere la trasmissione mediante aerosol, soprattutto quando gli alunni effettuano attività con elevate emissioni di aerosol (parlare a voce alta, cantare, ridere o svolgere esercizio fisico intenso). I dispositivi meccanici di ricambio d’aria, qualora presenti, devono essere impostati in modo tale che l’afflusso di aria fresca dall’esterno sia massimo, così da garantire la massima diluizione possibile dei virus negli spazi chiusi. Se gli ambienti vengono aerati in modo naturale (aprendo le finestre), occorre assicurarsi che l’operazione venga eseguita sistematicamente e in modo appropriato. Aerare regolarmente i locali è fondamentale soprattutto nella stagione fredda, quando negli spazi chiusi si svolge un numero maggiore di attività. Purtroppo si tratta anche del periodo in cui l’aerazione naturale si rivela più difficile da attuare, in quanto risulta spiacevole aprire le finestre in presenza di temperature rigide.
I rilevatori di CO2 possono essere un valido alleato nelle operazioni di aerazione: misurando la concentrazione di CO2 come indice della qualità dell’aria in un locale, questi dispositivi segnalano all’utente quando è il momento di aprire le finestre. L’impiego di rilevatori di CO2 elimina il problema della percezione soggettiva, impedendo così un’aerazione insufficiente (che comporta un aumento del rischio di trasmissione) o eccessiva (che incrementa il disagio termico nei periodi più freddi dell’anno, portando in ultima analisi ad una minore accettazione dell’aerazione). I rilevatori di CO2 non rappresentano un parametro diretto in grado di misurare il rischio di trasmissione. In determinate situazioni, il loro utilizzo richiede prudenza[5]. Nella stragrande maggioranza dei casi costituiscono tuttavia uno strumento semplice ed economico per garantire una buona qualità dell’aria negli ambienti e contenere il rischio di trasmissione mediante aerosol. Nelle strutture di formazione e istruzione, tali rilevatori possono inoltre contribuire anche a ridurre la trasmissione di altri agenti patogeni che colpiscono le vie respiratorie. Occorre tuttavia considerare che l’aerazione di per sé, pur riducendo la probabilità di trasmissione, non la impedisce completamente. Persone che si trovano ad esempio molto vicine le une alle altre possono infatti contagiarsi attraverso goccioline anche in presenza di una buona qualità dell’aria (ossia quando i valori di CO2 sono ridotti). Soprattutto quando l’incidenza è elevata, è opportuno considerare l’idea di indossare la mascherina anche in ambienti ben aerati.
2. Svolgimento di test ripetuti a cadenza regolare per i bambini asintomatici
In ambienti di ricerca controllati si è osservato che l’individuazione precoce di infezione da SARS-CoV-2 nei bambini asintomatici o con sintomi lievi mediante test ripetuti a cadenza regolare nelle scuole può interrompere le catene di trasmissione e ridurre il numero complessivo di casi di COVID-19 in una classe/scuola[6]. Diminuisce così la probabilità di dover chiudere una classe/scuola e interrompere le lezioni. Per essere efficaci, i test ripetuti devono tuttavia essere svolti a cadenza regolare (almeno una volta a settimana, idealmente due volte a settimana) e coinvolgere quanti più bambini possibili in una classe (idealmente tutti). Poiché la partecipazione di scuole, classi o persino di singole persone è su base volontaria, l’efficacia dei test ripetuti a cadenza regolare è direttamente legata alla percentuale di bambini che vi si sottopongono in una determinata classe/scuola. Nella misura in cui i test regolari e ripetuti contribuiscono a mantenere aperte le classi/scuole, è opportuno portarne avanti lo svolgimento. È importante tenere presente che la rilevanza dei test ripetuti a cadenza regolare deve essere valutata alla luce del contesto epidemiologico. In caso di una circolazione elevata e prolungata nel tempo del virus SARS-CoV-2 è opportuno adottare misure aggiuntive, che prevedono ad esempio di indossare in classe mascherine adeguate alla situazione e incrementare la frequenza dei test.
3. Gestione dei bambini sintomatici
Da marzo 2021, l’Ufficio federale della sanità pubblica raccomanda alle persone a partire dai 6 anni di età di sottoporsi a un test in presenza di qualsiasi sintomo riconducibile al COVID-19, a prescindere dall’eventualità di un contatto previo con una persona contagiata, dallo stato di salute generale, nonché dal numero, tipo e durata dei sintomi[7]. Per i bambini al di sotto dei 6 anni, i criteri sono più restrittivi. Si raccomanda di effettuare un test soltanto nelle seguenti situazioni e dopo aver consultato il medico: 1) in caso di febbre o forte tosse, in combinazione con un’alterazione dello stato di salute generale; 2) in caso di febbre o forte tosse, in combinazione con altri sintomi compatibili con il COVID-19; 3) in presenza di qualsiasi sintomo da COVID-19 e di un contatto con un caso confermato di COVID-19. Le ragioni alla base della limitazione dei test nei bambini più piccoli si basano sui seguenti aspetti. In primo luogo, nei bambini piccoli le infezioni virali alle vie respiratorie si verificano molto di frequente e non possono essere clinicamente distinte dal COVID-19. L’adozione di ampi criteri per i test sottoporrebbe quindi spesso i bambini a prelievi di campioni non necessari. Si tratta inoltre di una procedura costosa e il cui grado di accettazione in questa fascia d’età è basso. In secondo luogo, quando era presente la variante originaria di SARS-CoV-2, i bambini non hanno contribuito marcatamente alla trasmissione del virus. Ora che circolano nuove varianti, i bambini hanno tuttavia un rischio maggiore di contrarre l’infezione, fenomeno che in parte spiega l’attuale persistente diffusione del SARS-CoV-2 in tale fascia di popolazione. In questa fase caratterizzata da un’elevata diffusione continua dunque a essere molto importante che i bambini sintomatici rimangano a casa, a prescindere dalla variante del virus in circolazione. Se i bambini sintomatici restano a casa, si interrompe non solo la catena di trasmissione del SARS-CoV-2, ma anche quella di altri virus respiratori più virulenti come RSV e influenza. Diminuisce così la probabilità di dover chiudere le scuole e di andare a gravare sugli ospedali pediatrici. Se i bambini sono costretti a rimanere a casa per un periodo di tempo prolungato, non solo si interrompono le lezioni, ma può insorgere anche una considerevole pressione psicosociale. Un accesso più ampio ai test per i bambini sintomatici di età inferiore ai 6 anni sarebbe pertanto sicuramente utile in determinate circostanze (strutture di custodia collettiva diurna, genitori non vaccinati, contatto con adulti a rischio) e a seguito di una valutazione clinica da parte di un pediatra. Un RT-PCR negativo consentirebbe infatti un ritorno anticipato a scuola, in particolare nel contesto dell’attuale situazione epidemiologica.
Quanto alla modalità di svolgimento dei test, il test RT-PCR nasofaringeo si conferma come lo standard di riferimento, sebbene la procedura goda di un grado di accettazione ridotto presso molti bambini. A fronte di una sensibilità >90% rispetto al test RT-PCR nasofaringeo[8],[9] nonché in virtù del suo semplice svolgimento e dell’accettazione da parte dei bambini (e dei genitori), il test RT-PCR salivare dovrebbe essere proposto sempre più spesso come alternativa. Un test con una procedura più accettabile aumenterebbe inoltre senza dubbio il numero di bambini sottoposti al test e, pertanto, il numero delle infezioni da SARS-CoV-2 riscontrate. Ciò si ripercuoterebbe positivamente sulla salute pubblica e potrebbe compensare la sensibilità lievemente inferiore del test RT-PCR salivare. Dal momento che i test antigenici rapidi non si sono rivelati sufficientemente sensibili né nei bambini sintomatici né in quelli asintomatici[10] a prescindere dal punto anatomico di prelievo del campione (test nasofaringeo, orofaringeo, nasale, salivare), è preferibile ricorrere ai test RT-PCR. Infine, nei casi in cui le strutture preposte allo svolgimento dei test non fossero facilmente raggiungibili dai bambini, come nel caso delle aree rurali, si potrebbe promuovere l’utilizzo di test autodiagnostici per i bambini sintomatici. Solo ai bambini con test autodiagnostico positivo verrebbe raccomandato di sottoporsi a un test presso un’apposita struttura.
4. Vaccinazione dei bambini
In studi clinici precedenti l’approvazione, i vaccini a mRNA si sono rivelati sicuri e altamente immunogeni nei bambini di età compresa fra i 5 e gli 11 anni nonché nei ragazzi fra i 12 e i 17 anni, dimostrando un’efficacia vaccinale del 91% ovvero del 100% contro le malattie sintomatiche[11],[12]. Non sono disponibili dati relativi alle infezioni asintomatiche tra i bambini di età compresa fra i 5 e gli 11 anni; tuttavia, è stato osservato che per i ragazzi nella fascia 12-17 anni il valore si attesta soltanto al 39%[13]. Nonostante le mutazioni, che nel caso della variante Delta favoriscono una fuga immunitaria, l’efficacia del vaccino contro le malattie sintomatiche causate dalla variante Delta continua a mantenersi elevata, attestandosi a quota 93% tra i ragazzi fra i 12 e i 17 anni[14]. Quanto alla protezione vaccinale contro la variante Omicron, non sono ancora disponibili dati relativi all’età pediatrica. Dal 4 giugno 2021, quando Swissmedic ha autorizzato il vaccino Pfizer BNT162b2 per i ragazzi di età compresa fra i 12 e i 15 anni, il 43% della popolazione svizzera rientrante in questa fascia d’età ha ricevuto due dosi ([15]; situazione al 22 dicembre 2021) e tutti i ragazzi fra i 12 e i 15 anni che hanno scelto di vaccinarsi hanno avuto la possibilità di farlo. Il 10 dicembre 2021, Swissmedic ha autorizzato il vaccino Pfizer BNT162b2 per i bambini fra i 5 e gli 11 anni[16]. Si prevede che il vaccino venga offerto a questa fascia d’età già nella prima settimana di gennaio 2022.
La Commissione federale per le vaccinazioni (CFV) raccomanda il vaccino per tutti i ragazzi fra i 12 e i 17 anni. Dal 14 dicembre 2021, la CFV raccomanda di somministrare il vaccino anche ai bambini fra i 5 e gli 11 anni i cui genitori siano favorevoli a tale misura, in particolare ai soggetti affetti da malattie croniche o che hanno contatti con persone a rischio[17]. Anche se la vaccinazione dei bambini può contribuire a migliorare la situazione epidemica complessiva, la decisione di vaccinare o meno un bambino o un giovane dovrebbe essere presa sulla base del vantaggio individuale. Oltre a evitare l’interruzione delle lezioni sopra descritta e le conseguenti difficoltà psicologiche, il vaccino riduce probabilmente anche le complicanze pediatriche del COVID-19. Considerando che è provato che il vaccino impedisce la comparsa della rara (incidenza stimata <0,1%) ma grave sindrome infiammatoria multisistemica (MIS-C) associata al COVID-19 nei ragazzi fra i 12 e i 18 anni[18], è prevedibile che si ottenga lo stesso vantaggio presso i bambini fra i 5 e gli 11 anni, ossia la fascia d’età con l’incidenza più elevata di MIS-C[19]. Poiché i dati hanno mostrato che gli adulti vaccinati hanno una ridotta probabilità di sviluppare il long COVID[20], ci si potrebbe attendere lo stesso vantaggio presso i bambini fra i 5 e gli 11 anni, una fascia d’età in cui il long COVID si manifesta meno frequentemente, con un’incidenza stimata dello 0,5-2%.
È difficile prevedere in che modo la popolazione svizzera accoglierà la vaccinazione per i bambini fra i 5 e gli 11 anni. Tuttavia, è importante che in questa fascia d’età la vaccinazione venga introdotta rapidamente e su ampia scala. Per la parte di popolazione pronta a far vaccinare i propri figli vale quanto segue: più rapidamente vengono vaccinati i bambini, più sarà possibile contribuire a limitare la circolazione del virus tra i più giovani e quindi a impedire le relative interferenze con la loro quotidianità.
5. Prolungamento delle vacanze scolastiche
Nelle scorse settimane, quasi il 40% di infezioni da SARS-CoV-2 è stato diagnosticato nella fascia d’età 0-19 anni. Il virus circola inoltre con particolare intensità nelle strutture di formazione e istruzione. In considerazione di questi aspetti, alcuni esperti hanno proposto di tenere chiuse le scuole più a lungo prima e dopo le vacanze, in particolare se dovesse emergere che la variante Omicron aumenta il carico della malattia nei bambini. Alla luce di un tasso di copertura vaccinazione subottimale in Svizzera, il prolungamento delle vacanze scolastiche sarebbe tuttavia ragionevole solo se per le fasce adulte della popolazione venissero implementate analoghe misure volte al contenimento dell’attuale epidemia, compresa una forte limitazione della mobilità dell’intera popolazione, o rientranti in una strategia generale di misure di protezione più severe per le scuole, come illustrato nel presente documento.
Riferimenti
[1] Motozono C, Toyoda M, Zahradnik J, et al. SARS-CoV-2 spike L452R variant evades cellular immunity and increases infectivity. Cell Host Microbe 2021;29 (7):1124-36.e11. doi:10.1016/j.chom.2021.06.006
[2] Li B, Deng A, Li K, et al. Viral infection and transmission in a large, well-traced outbreak caused by the SARS-CoV-2 Delta variant. medRxiv 2021. doi:10.1101/2021.07.07.21260122
[3] Abdool Karim SS, Abdool Karim Q. Omicron SARS-CoV-2 variant: a new chapter in the COVID-19 pandemic. Lancet 2021;398(10317):2126-2128 (10317):2126-8. doi:10.1016/S0140-6736(21)02758-6
[4] Delahoy MJ, Ujamaa D, Whitaker M, et al. Hospitalizations Associated with COVID-19 Among Children and Adolescents – COVID-NET, 14 States, March 1, 2020-August 14, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70 (36):1255-60. doi:10.15585/mmwr.mm7036e2
[5] Swiss National COVID-19 Science Task Force. On the use of CO2 sensors in schools and other indoor environments. 2021. https://sciencetaskforce.ch/en/policy-brief/on-the-use-of-co2-sensors-in-schools-and-other-indoor-environments/
[6] Torneri A, Willem L, Colizza V, et al. Controlling SARS-CoV-2 in schools using repetitive testing strategies. 2021. doi:10.1101/2021.11.15.21266187
[7] Bundesamt für Gesundheit BAG. COVID-19 – Empfehlung zum Vorgehen bei symptomatischen Kindern unter 6 Jahren und ande- ren Personen, die Schulen und schul- und familienergänzende Betreuungseinrichtungen fre- quentieren sowie Testindikationen für Kinder unter 6 Jahren. 2021. https://mcusercontent.com/a6e29c58d9b39eac30bc3e305/files/a23d2519-ac3d-6352-6f3b-5f1b09d7c36c/PHI_Testkriterien_Kinder_D_2.pdf
[8] Fougère Y, Schwob JM, Miauton A, et al. Performance of RT-PCR on Saliva Specimens Compared With Nasopharyngeal Swabs for the Detection of SARS-CoV-2 in Children: Eine prospektive vergleichende klinische Studie. Pediatr Infect Dis J 2021;40 (8):e300-e4. doi:10.1097/INF.0000000000003198
[9] Huber M, Schreiber PW, Scheier T, et al. High Efficacy of Saliva in Detecting SARS-CoV-2 by RT-PCR in Adults and Children. Microorganisms 2021;9 (3):642. doi:10.3390/microorganisms9030642
[10] L’Huillier AG, Lacour M, Sadiku D, et al. Diagnostic Accuracy of SARS-CoV-2 Rapid Antigen Detection Testing in Symptomatic and Asymptomatic Children in the Clinical Setting. J Clin Microbiol 2021;59 (9):e0099121. doi:10.1128/JCM.00991-21
[11] Walter EB, Talaat KR, Sabharwal C, et al. Evaluation of the BNT162b2 Covid-19 Vaccine in Children 5 to 11 Years of Age. N Engl J Med 2021. doi:10.1056/NEJMoa2116298
[12] Frenck RW, Jr., Klein NP, Kitchin N, et al. Safety, Immunogenicity, and Efficacy of the BNT162b2 Covid-19 Vaccine in Adolescents. N Engl J Med 2021;385 (3):239-50. doi:10.1056/NEJMoa2107456
[13] Ali K, Berman G, Zhou H, et al. Evaluation of mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine in Adolescents. N Engl J Med 2021;385 (24):2241-51. doi:10.1056/NEJMoa2109522
[14] Reis BY, Barda N, Leshchinsky M, et al. Effectiveness of BNT162b2 Vaccine against Delta Variant in Adolescents. N Engl J Med 2021;385 (22):2101-3. doi:10.1056/NEJMc2114290
[15] Bundesamt für Gesundheit. COVID-19-Impfung. 2021. https://www.covid19.admin.ch/en/vaccination/persons
[16] Swissmedic. Swissmedic approves COVID-19 vaccine from Pfizer/BioNTech for children aged 5 to 11 years. 2021. www.swissmedic.ch/swissmedic/en/home/news/coronavirus-covid-19/covid-19-impfstoff-pfizer-biontec-kinder-5-11-jahren-genehmigt.html
[17] Federal Commission For Vaccination. COVID-19: vaccination recommended and possible for children from the beginning of January. 2021. https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/das-bag/aktuell/medienmitteilungen.msg-id-86451.html
[18] Levy M, Recher M, Hubert H, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children by COVID-19 Vaccination Status of Adolescents in France. JAMA 2021. doi:10.1001/jama.2021.23262
[19] Payne AB, Gilani Z, Godfred-Cato S, et al. Incidence of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Among US Persons Infected With SARS-CoV-2. JAMA Netw Open 2021;4 (6):e2116420. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.16420
[20] Antonelli M, Penfold RS, Merino J, et al. Risk factors and disease profile of post-vaccination SARS-CoV-2 infection in UK users of the COVID Symptom Study app: a prospective, community-based, nested, case-control study. Lancet Infect Dis 2021. doi:10.1016/S1473-3099(21)00460-6