Scientific update of 18 May 2021

Wie kann man erreichen, dass das Infektionsrisiko für alle Menschen nicht ansteigt bis zum Zeitpunkt, an dem sie Zugang haben zur Impfung? Glücklicherweise wird es über die Zeit immer einfacher, diesen Kurs zu halten. Dies aus zwei Gründen: Erstens können mit zunehmender Durchimpfung immer weniger Menschen das Virus gut übertragen. Die noch nicht geimpften Menschen – deren Kontaktpersonen zu einem zunehmendem Anteil durch Impfung viel weniger infektiös sind – werden also immer weniger angesteckt. Dieser Effekt wurde in Israel direkt dokumentiert (in einer noch nicht begutachteten Studie [53]) und äussert sich als eine Reduktion der effektiven Reproduktionszahl mit zunehmendem Grad der Verimpfung in der Population^[54]. Wichtig ist festzuhalten, dass bei zunehmender Impfabdeckung die effektive Reproduktionszahl abnimmt auch ohne Verstärkung der Massnahmen. Zweitens werden die zunehmend wärmeren Temperaturen in der Schweiz dazu führen, dass die Ansteckungsrate tendenziell zurückgeht^[55].

Diese Überlegungen haben eine wichtige Konsequenz: es ist möglich, Massnahmen kontinuierlich zu lockern, ohne dass das zu einem Anstieg des Infektionsrisikos für die Menschen führt, die noch keinen Zugang zur Impfung hatten. Der Grund dafür ist die Abnahme der infektiösen Kontakte mit zunehmender Durchimpfung und die saisonalen Effekte. Israel und Grossbritannien haben dieses Ziel erreicht. In beiden Ländern wurden die Eindämmungsmassnahmen kontinuierlich und vorsichtig gelockert im Verlauf der Impfkampagne, und gleichzeitig eine Reduktion der Inzidenz erreicht^[56]. In Grossbritannien ist das unter saisonal schwierigeren Bedingungen Anfang Jahr gelungen.

Diese Überlegungen legen also nahe, dass es klar machbar ist, das Risiko für die noch nicht geimpften konstant zu halten oder sogar absinken zu lassen im Verlauf der Impfkampagne, indem Öffnungsschritte vorsichtig erfolgen. Wie oben beschrieben, führt ein solches Vorgehen zu einer kontinuierlichen Abnahme der Virenzirkulation, zu einer Abnahme der Erkrankungen und einer Entlastung des Gesundheitssystems. Im Folgenden werden wir darlegen, dass eine Abnahme der Virenzirkulation eine Reihe von Vorteilen mit sich bringt.

Sinkende Inzidenz macht es einfacher und billiger, die Epidemie zu kontrollieren

Eine fortlaufende Reduktion von Inzidenz und Hospitalisierung hat, neben den direkten gesundheitlichen Vorteilen für die Betroffenen, weitere positiven Konsequenzen. Grundsätzlich ist es einfacher, eine niedrige Viruszirkulation zu kontrollieren als eine hohe Viruszirkulation. TTIQ wird bei niedriger Viruszirkulation wirksamer, weil jeder Einzelfall resp. Ausbruch schneller und gründlicher nachverfolgt werden kann. Eine Häufung von Ansteckungen oder allfällige Ansteckungsmuster können bei niedriger Prävalenz leichter und mit höherer zeitlicher und örtlicher Präzision erkannt werden und durch gezielte, lokal wirksame und zeitlich begrenzte Anpassungen von Massnahmen respektive intensivierten Testen rascher eingegrenzt werden. Bei hoher Viruszirkulation gehen einzelne Ereignisse im generellen Rauschen der häufigeren Übertragungen unter, und können nicht mehr individuell und möglichst zeitnah abgearbeitet werden. Ansteckungsmuster und -cluster bleiben unerkannt, sodass deren gezielte Bekämpfung stark erschwert wird und stattdessen ein höheres Niveau an allgemeinen, flächendeckenden — und damit einschneidenden – Eindämmungsmassnahmen notwendig wird, um eine weitere Ausbreitung zu verhindern.

Bei niedriger Viruszirkulation lassen sich vulnerable Personengruppen, die nicht oder erst verspätet durch Impfung geschützt werden können, viel einfacher und mit bedeutend höherer Sicherheitsmarge vor einer Ansteckung schützen. Das betrifft mehrere 100’000 Personen, die wegen Immunschwäche aufgrund von Krankheit oder deren Behandlungen sowie wegen Allergien nicht geimpft werden können, und 1.4 Mio Kinder und Jugendliche, zumindest bis zum Zeitpunkt, wo diese geimpft werden können (siehe auch unten). Alle diese Personen können sich mit bedeutend höherer persönlicher Sicherheit im öffentlichen Raum bewegen und ihren Tätigkeiten nachgehen, wenn die Viruszirkulation auf möglichst niedrigem Niveau kontrolliert wird. Bei niedriger Viruszirkulation sind mildere und einfacher umzusetzende Schutzkonzepte ausreichend, um in Ausbildungsstätten, an Arbeitsorten, im öffentlichen Verkehr und anderen Orten des öffentlichen Lebens Ansteckungen zu verhindern. Das erleichtert eine weitgehende Normalisierung des Lebens.

Eine niedrige Viruszirkulation ist gesundheitlich für jede Altersgruppe nützlich. Eine COVID-Erkrankung kann in jeder Altersgruppe und auch bei vorgängig einwandfreier Gesundheit schwerwiegende und lang anhaltende Beeinträchtigungen verursachen (Quelle). Bei hoher Viruszirkulation werden auch eigentlich relativ seltene Fälle schwerer Erkrankungen bei Nicht-Risiko-Personen genügend häufig, um das Gesundheitswesen relevant zu belasten. Ausserdem kommt es unweigerlich zu Ansteckungen von vulnerablen Personen, die nicht geschützt sind oder deren Schutz versagt. Ein Teil dieser Personen wird schwer erkranken und das Gesundheitswesen ebenfalls relevant belasten.

Bei hoher Viruszirkulation steigt das Risiko für die Entstehung und Selektion von Virusvarianten, welche übertragbarer, gefährlicher oder immunologisch weniger angreifbar sein können und so die Wirksamkeit der Impfungen langfristig zu unterlaufen drohen. Die Entstehung von Varianten in schlecht kontrollierten Epidemien ist ein globales Problem – solche Varianten können sich global ausbreiten unabhängig von ihrem Entstehungsort. Mit einer Reduktion der nationalen Viruszirkulation kann die Schweiz einen Beitrag leisten zur Minderung dieses Problems.

Aus diesen Gründen ist es epidemiologisch, gesundheitlich und wirtschaftlich sinnvoll, während der ganzen Übergangszeit eine möglichst niedrige Viruszirkulation anzustreben und aufrecht zu erhalten. Das reduziert auch das Risiko eines epidemiologischen Kontrollverlustes mit konsekutiver Überlastung des Gesundheitswesens und der Notwendigkeit zur Verschärfung genereller Eindämmungsmassnahmen.

Vorschlag: die Richtwerte nicht konstant zu lassen oder ansteigen zu lassen in Verlauf der Impfkampagne, sondern an die sinkende Grösse der noch nicht geimpften Population anpassen. Damit erreicht man, dass das Infektionsrisiko für alle Menschen in der Schweiz nicht ansteigt bis zum Zeitpunkt, an dem sich diese Menschen impfen lassen können.

4.3. Belastung des Gesundheitswesens

In der ersten Phase der Pandemie war ein zentrales Ziel, dass das Gesundheitswesen nicht überlastet wird. Die aktuelle Situation mit der Verfügbarkeit einer wirksamen Impfung, Tests und viel grösserem Wissen über SARS-CoV-2 erlaubt es, das grundsätzliche Ziel anzupassen. Aus medizinischer und ethischer Sicht sollte in einer Gesellschaft mit hohen materiellen Ressourcen wie in der Schweiz die Überlastung des Gesundheitswesens nicht die mediane Leitlinie der epidemiologischen Steuerung definieren. Die Überlastung des Gesundheitswesens sollte vielmehr den äussersten Rand einer denkbaren epidemiologischen Entwicklung markieren, im Sinne einer roten Linie, die nicht überschritten wird. Falls man die Pandemie entlang dieser roten Linie steuert, wird man sie unweigerlich überschreiten, wie das in der Schweiz von November 2020 bis Januar 2021 über mindestens 3 Monate der Fall war. In dieser Zeit sind nicht nur ca 8000 Schweizer*innen an COVID-19 verstorben, sondern die Durchführung aller nicht notfallmässigen Behandlungen für viele Patient*innen mussten zeitlich aufgeschoben werden^[57],^[58]. Ob diese Einschränkung der Gesundheitsversorgung zu einem Nachteil für einzelne Patient*innen führte, lässt sich aktuell nicht mit Daten belegen. Es ist jedoch sicher so, dass die meisten Betroffenen das als einen Nachteil angesehen haben.

Ein entscheidender Parameter für die Qualität der Leistungen des Gesundheitswesens ist die Verfassung des Gesundheitspersonals. Seit Beginn der Pandemie im Februar 2020 besteht durchgehend eine ausserordentlich hohe Arbeits- und psychische Belastung dieser Personen, denn auf pandemische Wellen mit inhärenten und für alle erkennbaren Belastungsspitzen folgen weniger offensichtliche Belastungsphasen, in denen versucht werden muss, alle aufgeschobenen Behandlungen möglichst schnell nachzuholen. Sobald sich eine neue pandemische Welle abzeichnet, werden zudem noch möglichst viele Interventionen und Behandlungen vorher durchgeführt. Dies führt dazu, dass das Gesundheitspersonal seit Februar 2020 enormen und anhaltenden Belastungen ohne Erholungsphasen ausgesetzt ist.

Es wäre aus medizinischer und ethischer Sicht also sinnvoll, alternative epidemiologische Leitlinien zu definieren, mit dem Ziel, die COVID-19 Belastung des Gesundheitswesens so zu steuern, dass die üblichen planbaren Behandlungen, neben der Behandlung von COVID-19, durch die Institutionen des Gesundheitswesen ohne Überlastung erbracht werden können. Die aktuellen Grenzwerte sind dafür deutlich zu hoch angesetzt und entsprechen der eingangs skizzierten roten Linie, bei deren Erreichen bereits anhaltende und einschneidende Qualitätseinbussen stattgefunden haben.

Wie oben kurz erwähnt und in früheren Dokumenten eingehender diskutiert^[59] ist es einfacher und günstiger, eine Epidemie bei tieferer Virenzirkulation zu kontrollieren. Und wie oben diskutiert, tragen die zunehmende Durchimpfung und die saisonalen Effekte direkt zu einer Reduktion der Zirkulation bei. Das bedeutet, dass eine Entlastung des Gesundheitswesens und den Schutz des Rechts auf Zugang zur Gesundheitsversorgung für alle ohne grossen wirtschaftlichen oder gesellschaftlichen Einbussen zu erreichen ist. Dies setzt aber voraus, dass die Einhaltung der Schutzmassnahmen durch die Bevölkerung bei tieferer Inzidenz nicht nachlässt, was durch gezielte Kommunikation unterstützt werden kann.

Vorschlag: die Richtwerte für die Hospitalisierungen und Belegungen der Intensivpflegestationen deutlich tiefer ansetzen.

4.4. Schutz von (noch) nicht Geimpften

Eine im Kontext des Drei-Phasen Modells zentrale Frage ist, wie in Phase 3 die Menschen in der Schweiz geschützt werden können, die sich zu diesem Zeitpunkt (noch) nicht impfen lassen konnten. Das sind 1.4 Mio Kinder und Jugendliche und 300’000 – 400’000 Personen, die wegen Immunschwäche oder Allergien nicht oder nicht zuverlässig durch Impfung geschützt werden können. Epidemiologisch zu berücksichtigen sind ausserdem die 15-30% der erwachsenen Bevölkerung (also 1-2 Mio Menschen), die sich voraussichtlich gegen eine Impfung entscheiden werden. Diese freiwillig nicht geimpften Menschen haben Anrecht auf die gleiche Gesundheitsversorgung wie alle anderen.
Unter diesen 2.7 – 3.8 Mio Menschen ohne immunologischen Schutz wird es ohne Schutzmassnahmen zu einer Viruszirkulation mit progredienter Durchseuchung kommen. Damit sind zwei Probleme verbunden.

Ein erstes Problem ist, dass zu diesem Zeitpunkt Kinder und Jugendliche noch nicht die Möglichkeit hatten, sich impfen zu lassen. Aus Kinderärztlicher Sicht ist es sinnvoll, auch Kinder und Jugendliche einen Schutz durch Impfung anzubieten, vorausgesetzt die derzeit laufende Studien zeigen, dass die Impfung in dieser Population sicher und effektiv ist. Obwohl schwere Erkrankungen bei Kindern sehr selten vorkommen, muss bei einer natürlichen Durchseuchung von weiteren 60% der Kinder und Jugendlichen mit ca 850’000 SARS-CoV-2 Infektionen gerechnet werden. Bereits bei gleich bleibender Pathogenizität der zirkulierenden Viren wären das ca 150-200 Behandlungen auf Intensivstationen (ca 20/100’000) und 350-400 Kinder mit einer schweren, COVID-assoziierten systemischen Entzündung (sog. PIMS/MIS-C; ca 40/100’000). Das Risiko für solche schweren COVID-Verläufe liegt deutlich über dem Risiko für invasive bakterielle Infektionen mit Meningokokken oder Pneumokokken, für welche in der Schweiz eine klare Impfempfehlung vorliegt. Dazu kommt, dass im Moment das Risiko für langzeitige gesundheitliche Beeinträchtigungen nach einer COVID-19 Erkrankung (Long COVID) auch für Kinder noch nicht geklärt ist.

Das führt zur Frage, wie Kinder und Jugendliche vor einer natürlichen Durchseuchung geschützt werden können, bis eine Impfung für sie verfügbar ist. Diesen Schutz wird am effizientesten erreicht, wenn die generelle Viruszirkulation so stark als möglich reduziert wird. Wie oben beschrieben, können dann gezielte Maßnahmen eingesetzt werden, um eine Durchseuchung von Kindern und Jugendlichen zu verhindern: Schutzmassnahmen an Schulen helfen, die Zirkulation tief zu halten, und Ausbrüche können schnell erkannt und gezielt gestoppt werden. Es ist aus epidemiologischer Sicht sinnvoll und wichtig, solche Schutzmassnahmen (inklusive zum Beispiel breitem Testen an Schulen) bereits jetzt einzusetzen, um Ansteckungen bei Kindern und Jugendlichen zu reduzieren.

Ein zweites Problem ist, dass durch Infektionen unter den möglicherweise 15-30% der erwachsenen Bevölkerung (also 1-2 Mio Menschen), die sich gegen eine Impfung entscheiden werden, weitere epidemische Wellen entstehen können und das Gesundheitswesen erneut überlastet werden kann. Eine Überlastung des Gesundheitswesens würde wiederum sowohl COVID-19 Patienten betreffen wie auch Personen, die aus anderen Gründen medizinische Pflege benötigen.

Diese beiden Probleme können folgendermassen reduziert werden: Erstens, indem möglichst viele erwachsene Personen möglichst rasch geimpft werden, und alle Anstrengungen unternommen werden, eine hohe Impfabdeckung zu erreichen. Zweitens, wenn die Virenzirkulation tief gehalten wird, bis alle Menschen – inklusive Kinder und Jugendliche – die Gelegenheit hatten, sich impfen zu lassen. Wie oben beschrieben, wird es mit zunehmender Impfabdeckung immer einfacher, einen Anstieg der Viruszirkulation zu verhindern bis alle Menschen Zugang zu einer Impfung hatten.

Sobald alle Menschen (auch Kinder und Jugendliche) die Möglichkeit hatten, sich impfen zu lassen, ändern sich die Zielsetzungen. Ein zunehmender Teil der Menschen, die sich gegen eine Impfung entschieden haben, werden im Laufe der Zeit infiziert werden, und werden nach einer Genesung wenigstens eine vorübergehende Immunität aufweisen. Dies wird zu einer möglichen Bevölkerungimmunität in der Schweiz beitragen.

Ein Ziel in dieser Periode ist, wie auch oben dargelegt, der Schutz des Gesundheitssystems. Ein anderes Ziel ist, in möglichen epidemischen Wellen die  Menschen, die sich aus medizinischen Gründen nicht impfen lassen können, zu schützen. Eine effiziente und effektive Massnahme dazu sind Masken in öffentlichen Räumen einschliesslich Verkehrsmitteln und Geschäften während dieser epidemischen WEllen. Ein drittes Ziel ist die fortlaufende genomische Überwachung von SARS-CoV-2 Stämmen in der Schweiz und international, um mögliche Variante mit Immunevasion frühzeitig zu erkennen.  Zusätzlich sollte jetzt begonnen werden, den Immunschutz serologisch in unterschiedlichen Populationen longitudinal zu überwachen. Es ist wahrscheinlich, dass es gewisse Bevölkerungsgruppen gibt, bei denen der Immunschutz rascher abnimmt, insbesondere bei (hoch-) betagten Menschen. Mit einem immunologischen Monitoring lässt sich erkennen zu welchem Zeitpunkt und in welchen Populationen Auffrischimpfungen notwendig werden.

Vorschlag: Explizites Ziel, die Virenzirkulation tief halten, bis Kinder und Jugendliche die Gelegenheit hatten, sich impfen zu lassen.

5. Spezifische Kommentare

5.1. Die Wichtigkeit einer schnellen Impfkampagne und einer grossen Impfabdeckung

Aus gesundheitlichen, gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Gründen ist es von grösster Wichtigkeit, möglichst schnell zu impfen und eine möglichst hohe Impfabdeckung in der gesamten Bevölkerung zu erreichen.  Aus Sicht der Belastung des Gesundheitswesens ist eine grösstmögliche Impfabdeckung unter den Personen mit bekannten Risikofaktoren zudem von besonderer Bedeutung.

Eine rasche Durchimpfung ist zentral um die Krankheitslast zu reduzieren,  Eindämmungs-massnahmen zu lockern und gleichzeitig die gesundheitlichen Risiken zu minimieren. Gemäss unserer Rechnungen von Anfang April, ermöglicht jeder Tag, um den die Impfkampagne beschleunigt werden kann, ungefähr 25 Millionen Franken zusätzliche Wertschöpfung und einen vergleichbaren in Geldwert umgerechneten gesundheitlichen Gewinn (hauptsächlich in Form von geretteten Lebensjahren). Die Impflogistik der Kantone sollte daher auf ein möglichst hohes Tempo ausgerichtet sein und auch gewisse Risiken von Terminverschiebungen in Kauf nehmen.

Ebenso wichtig ist, eine möglichst hohe Impfabdeckung zu erreichen. Dies wird eine rasche Normalisierung des gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Lebens ermöglichen bei gleichzeitigem Schutz der Gesundheit. Wenn die Impfabdeckung (zusammen mit dem Anteil der Menschen, die nach einer durchmachten Infektion Immunität aufweisen) in den Bereich von 70-80% kommt (der Gesamtbevölkerung, inklusive Kinder), dann hat das wichtige Konsequenzen: dann könnte sich die Epidemie kaum weiter ausbreiten in der Schweiz, die Inzidenz würde tiefe Werte annehmen, und Leute, die sich nicht impfen lassen können (zum Beispiel wegen Allergien oder medizinischen Gründen) könnten sich gut vor einer Infektion schützen. Ein relevanter Referenzpunkt ist Grossbritannien, das bei den Menschen über 50 Jahre bislang eine Abdeckung von etwa 95% erreicht hat^[60].

Die Impfkampagne (sowohl die Organisation der Verimpfung als auch die Kommunikation zur Information über die Impfung und Förderung der Verimpfung) sollte weitreichend und multimodal sein, um alle demografischen und sozioökonomischen Gruppen auf gezielte Weise zu erreichen – im Gegensatz zu “ein Ansatz passt für alle” – und alle möglichen Wege nutzen, um Menschen mit Informationen zu erreichen. Das bedeutet, dass es das Ziel sein muss, jeden Einwohner des Landes zu erreichen. Eine erfolgreiche Impfkampagne besteht aus drei Komponenten: 1) einem förderlichen Umfeld (Abbau von Barrieren für den Zugang zu den Impfzentren und die Vereinbarung von Terminen; einschließlich verlängerter Öffnungszeiten an Abenden und Wochenenden), 2) der Motivation der Bevölkerung und derjenigen, die die Impfkampagne durchführen (Kantone, Personal in den Impfzentren), und 3) sozialen Einflüssen, die das Impfen fördern (Erzeugung von Nachfrage). Die Wirkung der Kampagne sollte durch die sorgfältige und nahezu zeitnahe Überwachung der Impfregistrierungen und Vorregistrierungen sowie der Einhaltung der Termine für die erste und zweite Dosis gemessen werden. Bei Bedarf müssen die Strategien für die Kontaktaufnahme, die Nachbereitung und die Überzeugung der Menschen zur Impfung angepasst werden.

5.2. Wirtschaftliche Aspekte der verschiedenen Phasen der Pandemie

Wie oben dargestellt, ist die rasche Durchimpfung der wichtigste Hebel, um wirtschaftliche Öffnungen zu ermöglichen und gleichzeitig die gesundheitlichen Risiken zu minimieren. Komplementär zu einer möglichst raschen und umfassenden Durchimpfung verspricht eine baldige und international koordinierte Einführung von verlässlichen digitalen Impfzertifikaten (die auch Informationen über erfolgte COVID-19-Erkrankung und über negative Tests enthalten können) ein gutes Nutzen-Kosten-Verhältnis. Solche Zertifikate würden einheimischen Dienstleistungsbetrieben, Veranstaltern, etc. erlauben, ohne übermässigen Aufwand allfällige Zutrittskontrollen durchzuführen. Auch für die Normalisierung des internationalen Reiseverkehrs sind solche Zertifikate unabdingbar. Für Kinder und Jugendliche, die noch nicht geimpft werden können, bieten negative Tests ein Instrument, um sicherzustellen, dass die meisten Teilnehmenden von Anlässen nicht ansteckend sind. In Israel zum Beispiel gibt ein negativer PCR-Tests Menschen zwischen 1-15 Jahren einen sogenannten “grünen Pass” für 72 Stunden und somit Zutritt zu Veranstaltungen^[61].

So lange gewisse Branchen und Betriebe direkt oder indirekt stark von den behördlichen Einschränkungen betroffen bleiben, sollten die existierenden Kompensationszahlungen unverändert weiterlaufen (Erleichterungen Kurzarbeit und EO, Härtefallgelder, Ausfallersatz für Kultur, Sport, etc.). Sobald diese Einschränkungen jedoch wegfallen, gibt es keinen Anlass mehr, die Kompensationszahlungen weiterlaufen zu lassen.

Wenn alle Menschen in der Schweiz (inklusive Kinder und Jugendliche) die Gelegenheit hatten, sich impfen zu lassen, ändert sich die Situation. Auch wenn noch gewisse sanitarische Massnahmen bestehen bleiben (punktuelle Maskenpflicht, Immunitätzertifikate, Quarantäneregeln, etc.), dürfte die wirtschaftliche Tätigkeit in der Normalisierungsphase nicht mehr merkbar beeinträchtigt sein. Alle Wirtschaftsprognoseinstitute gehen angesichts des Sparüberhangs und des aufgeschobenen Konsums von einer starken konjunkturellen Erholung aus – in der Schweiz und weltweit. Für ein staatliches Fiskalprogramm zur Ankurbelung der Konjunktur besteht daher aus der heutigen Sicht kein Anlass. Staatliche Investitionen in Pandemiebekämpfung und -vorbeugung (TTIQ, Sicherstellung Impfproduktionskapazitäten, Grenzkontrollen Reiseverkehr, Virensequenzierung, immunologisches Monitoring, Weiterentwicklung digitaler Lösungen) werden aber weiterhin angezeigt sein.