Gemeinsame Stellungnahme der Swiss National COVID-19 Science Task Force, pädiatrie schweiz und Kinderärzte Schweiz
Kontext
Die Delta-Variante von SARS-CoV-2 hat einen massiven Anstieg der Infektionen in den jüngsten Altersgruppen verursacht. Dies hängt höchstwahrscheinlich mit der erhöhten Affinität der Delta-Variante für den ACE-2-Rezeptor zusammen[1] und damit einer erhöhten Anfälligkeit für Infektionen, insbesondere in ungeimpften Bevölkerungsgruppen wie Kindern. Ein weiterer wahrscheinlicher Grund ist eine erhöhte Viruslast der Delta-Variante im Vergleich zu früheren Varianten/Stämmen[2], welche die Ansteckungsfähigkeit der infizierten Personen erhöht. In diesem Zusammenhang sind Kinder nicht nur anfälliger für eine SARS-CoV-2-Infektion, sondern wahrscheinlich auch ansteckender als früher, was die anhaltende Zirkulation bei Kindern erklärt. Schliesslich hat die Lockerung der nicht-pharmazeutischen Massnahmen als Folge der weitgehenden Impfung von Erwachsenen eine schnellere Ausbreitung in ungeimpften Bevölkerungsgruppen, einschliesslich Kindern, ermöglicht. Die Omikron-Variante, die heute in der Schweiz und anderswo vorherrscht, ist bei Erwachsenen viel stärker übertragbar als die Delta-Variante[3]. Auch wenn es noch keine pädiatriespezifischen Daten gibt, dürften Kinder, da sie die am wenigsten geimpfte Gruppe sind, von einer noch nachhaltigeren Viruszirkulation betroffen sein.
Aus aktuellem Anlass haben die Swiss National COVID-19 Science Task Force (STF), pädiatrie schweiz (PS) und Kinderärzte Schweiz (KIS) beschlossen, eine gemeinsame Stellungnahme zu den Massnahmen in den Schulen zu erarbeiten und zu veröffentlichen.
Die nachfolgenden Erläuterungen beruhen auf folgenden Grundsätzen:
- STF, PS und KIS sind sich einig, dass die Offenhaltung der Schulen das wichtigste Ziel bleibt, um die Unterbrüche der Bildung und der sozialen Kontakte der Kinder zu vermeiden.
- Trotz anfänglicher Befürchtung, dass die Delta-Variante eine schwerere akute Erkrankung verursachen könnte, wurde dies bei Kindern nicht beobachtet[4]. Der Anstieg der Hospitalisierunngen ist hauptsächlich auf die absolute Zahl der infizierten Kinder zurückzuführen. Es ist noch unklar, ob die Omikron-Variante bei Kindern schwerere Krankheitsverläufe verursacht als die zuvor zirkulierenden Varianten.
- Angesichts der Ansteckungsfähigkeit der zirkulierenden Varianten werden alle Kinder irgendwann mit dem Virus in Kontakt kommen. Alle ungeimpften Kinder und viele geimpfte Kinder werden früher oder später infiziert werden. Bei ungeimpften Kindern wird dies ohne vorher ausgebildete spezifische Immunität geschehen. Daher ist es wichtig, dass in den Schulen Massnahmen getroffen werden, um die Viruszirkulation zu begrenzen. Solche Massnahmen können die Zahl der Infektionen begrenzen und so die Chancen erhöhen, dass Kinder, deren Eltern sie impfen lassen wollen, die Möglichkeit haben, zwei Dosen zu erhalten, bevor sie mit dem Virus in Kontakt kommen.
Um sicherzustellen, dass die SARS-CoV-2-Zirkulation bei Kindern während der Delta- und Omikron-Wellen bei offenen Schulen gering bleibt und die Impfung durchgeführt werden kann, haben sich STF, PS und KIS auf eine Reihe von Massnahmen geeinigt, die im Folgenden beschrieben werden.
1. Luftqualität/CO2-Sensoren
Angemessene Belüftung gilt als wichtiger Faktor zur Verhinderung von SARS-CoV-2 Übertragungen durch Aerosole[5]. Das liegt daran, dass die Belüftung die Konzentration von Aerosolen in der Luft verdünnt und somit die Virenmenge in der Luft reduziert, wenn sich eine infektiöse Person in einem Raum aufhält. Die konsequente Belüftung von Klassenzimmern und anderen Innenräumen in Schulen ist ein wichtiges Mittel, um die aerosolbasierte Übertragung einzudämmen, und zwar umso mehr, wenn die Schüler Aktivitäten mit hoher Aerosol-Emission ausüben (lautes Sprechen, Singen, Lachen, anstrengende körperliche Aktivitäten). Sind mechanische Luftaustauschvorrichtungen vorhanden, sollten diese so eingestellt werden, dass die Frischluftzufuhr von aussen maximal ist, um eine grösstmögliche Verdünnung der Viren in den Innenräumen zu gewährleisten. Wenn die Belüftung auf natürliche Weise erfolgt (Öffnen der Fenster), sollte dies in angemessener Weise und konsequent geschehen. Konsequente Belüftung ist vor allem in der kalten Jahreszeit wichtig, wenn mehr Aktivitäten in Innenräumen stattfinden. Leider ist dies auch die Zeit, in der eine natürliche Belüftung am schwierigsten durchzusetzen ist, da es unangenehm ist, bei kaltem Wetter die Fenster zu öffnen.
CO2-Monitore können bei der Belüftung helfen: Durch die Messung von CO2 als Indikator für die Luftqualität in einem Raum machen sie den Benutzer darauf aufmerksam, dass die Fenster geöffnet werden sollten. Der Einsatz von CO2-Monitoren beseitigt das Problem des subjektiven Empfindens und verhindert somit eine unzureichende Lüftung (was das Übertragungsrisiko erhöht), aber auch eine übermässige (was das thermische Unbehagen in kälteren Jahreszeiten erhöht und letztlich zu einer geringeren Akzeptanz der Lüftung führt). CO2-Monitore liefern kein direktes Mass für das Übertragungsrisiko. In bestimmten Situationen ist bei deren Anwendung Vorsicht geboten[5]. In den allermeisten Situationen sind sie jedoch ein einfaches, kostengünstiges Hilfsmittel, um eine gute Raumluftqualität sicherzustellen und das aerosolbasierte Übertragungsrisiko gering zu halten. Darüber hinaus können sie auch dazu beitragen, die Übertragung anderer Atemwegserreger in Bildungseinrichtungen zu verringern. Es ist jedoch zu bedenken, dass das Lüften an sich zwar die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung verringert, eine Übertragung jedoch nicht verhindert, da sich beispielsweise Personen, die sich in unmittelbarer Nähe zueinander aufhalten, durch Tröpfchen gegenseitig anstecken können, selbst wenn die Luftqualität gut ist (d. h. die CO2-Werte niedrig sind). Insbesondere bei hoher Inzidenz sollte das Tragen von Masken auch in gut belüfteten Umgebungen in Betracht gezogen werden.
2. Regelmässig wiederholte Tests bei asymptomatischen Kindern
In kontrollierten Forschungsumgebungen hat sich gezeigt, dass die frühzeitige Erkennung einer SARS-CoV-2-Infektion bei asymptomatischen oder leicht symptomatischen Kindern durch regelmässige, wiederholte Tests in Schulen die Übertragungsketten unterbrechen und die Gesamtzahl der COVID-19-Fälle in einer Klasse/Schule verringern kann[6]. Dadurch verringert sich die Wahrscheinlichkeit, dass eine Klasse/Schule geschlossen werden muss und der Unterricht unterbrochen wird. Um wirksam zu sein, sollten wiederholte Tests jedoch regelmässig durchgeführt werden (mindestens einmal pro Woche, idealerweise zweimal pro Woche) und so viele Kinder wie möglich in einer Klasse (idealerweise alle) einbeziehen. Da die Teilnahme von Schulen, Klassen oder sogar Einzelpersonen freiwillig ist, steht die Wirksamkeit regelmässiger Wiederholungstests in direktem Zusammenhang mit dem Anteil der Kinder, die in einer bestimmten Klasse/Schule teilnehmen. Solange regelmässige Wiederholungstests dazu beitragen, Klassen/Schulen offen zu halten, sollten sie unterstützt werden. Es ist wichtig zu beachten, dass die Relevanz regelmässiger Wiederholungstests im epidemiologischen Kontext betrachtet werden muss. Im Falle einer länger anhaltenden und hohen SARS-CoV-2-Zirkulation sollten zusätzliche Massnahmen ergriffen werden, z. B. das Tragen gut angepasster Masken in den Klassen und die Erhöhung der Testfrequenz.
3. Umgang mit symptomatischen Kindern
Seit März 2021 empfiehlt das Bundesamt für Gesundheit, Personen ab 6 Jahren bei jedem COVID-19 Symptom zu testen, unabhängig von der Vorgeschichte des Kontakts mit einem infizierten Fall, dem Allgemeinzustand, der Anzahl, Art und Dauer der Symptome[7]. Für Kinder unter 6 Jahren sind die Kriterien restriktiver, wobei ein Test nur in den folgenden Situationen und nach ärztlicher Beurteilung empfohlen wird: 1) Fieber oder starker Husten, verbunden mit einer Veränderung des Allgemeinzustands; 2) Fieber oder starker Husten, verbunden mit anderen Symptomen, die mit COVID-19 vereinbar sind; 3) jedes COVID-19 Symptom und Kontakt mit einem bestätigten Fall von COVID-19. Die Gründe für die Einschränkung der Tests bei jüngeren Kindern liegen in folgenden Aspekten. Erstens sind häufige Virusinfektionen der Atemwege bei Kleinkindern sehr häufig und können klinisch nicht von COVID-19 unterschieden werden. Daher würden breite Testkriterien häufig zu unnötigen Abstrichen bei Kindern führen, ein Verfahren, das in dieser Altersgruppe nicht gut akzeptiert wird und kostspielig ist. Zweitens trugen Kinder mit der ursprünglichen Variante von SARS-CoV-2 nicht ausgeprägt zur Übertragung von SARS-CoV-2 bei. Bei den neuen Varianten sind Kinder jedoch anfälliger für Infektionen, was zum Teil die derzeitige anhaltende Verbreitung von SARS-CoV-2 bei Kindern erklärt. Daher ist es in dieser Zeit der hohen Verbreitung weiterhin sehr wichtig, dass symptomatische Kinder zu Hause bleiben, unabhängig von der zirkulierenden Virusvariante. Bleiben symptomatische Kinder zu Hause, wird nicht nur die Übertragungskette von SARS-CoV-2 unterbrochen, sondern auch die der virulenteren Atemwegsviren wie RSV und Influenza und verringert somit die Wahrscheinlichkeit von Schulschliessungen und die Belastung der Kinderspitäler. Werden Kinder über längere Zeit zu Hause behalten, unterbricht das nicht nur den Unterricht, sondern kann auch eine grosse psychosoziale Belastung darstellen. Deshalb würde ein breiterer Zugang zu Tests für symptomatische Kinder unter 6 Jahren unter bestimmten Umständen (Kindertagesstätten, ungeimpfte Eltern, Kontakt mit gefährdeten Erwachsenen) und nach einer klinischen Beurteilung durch einen Kinderarzt oder eine Kinderärztin sicherlich helfen, da eine negativer RT-PCR eine frühzeitige Rückkehr in die Schule ermöglichen würde, insbesondere in der derzeitigen epidemiologischen Lage.
Was die Testmodalität betrifft, so ist der nasopharyngeale RT-PCR Test nach wie vor der Goldstandard, jedoch wird das Verfahren von vielen Kindern nicht gut akzeptiert. Mit einer Sensitivität von >90 % im Vergleich zur nasopharyngealen RT-PCR[8],[9] sollte der Speichel-RT-PCR Test aufgrund seiner einfachen Durchführung und Akzeptanz bei Kindern (und Eltern) verstärkt als Alternative vorgeschlagen werden. Darüber hinaus würde ein akzeptableres Testverfahren sicherlich die Zahl der getesteten Kinder und damit die Zahl der festgestellten SARS-CoV-2-Infektionen erhöhen, mit Vorteilen für die öffentliche Gesundheit, welche möglicherweise die etwas geringere Sensitivität des Speichel-RT-PCR Tests kompensiert. Da sich die Antigen-Schnelltests weder bei symptomatischen noch bei asymptomatischen Kindern als ausreichend empfindlich erwiesen haben[10], unabhängig von der anatomischen Probeentnahmestelle (Nasopharynx, Oropharynx, Nase, Speichel), sollte der RT-PCR Test bevorzugt werden. Schliesslich könnte, wenn Testeinrichtungen für Kinder nicht leicht zugänglich sind, wie z. B. in ländlichen Gebieten, die Verwendung von Selbsttests für symptomatische Kinder gefördert werden, wobei nur Kindern mit positivem Selbsttest empfohlen würde, sich in einer Testeinrichtung testen zu lassen.
4. Impfung für Kinder
mRNA-Impfstoffe haben sich bei Kindern im Alter von 5 bis 11 Jahren und bei Jugendlichen im Alter von 12 bis 17 Jahren als sicher und hoch immunogen erwiesen, mit einer Impfstoffwirksamkeit von 91 % bzw. 100 % bei symptomatischen Erkrankungen in klinischen Zulassungsstudien[11],[12]. Daten über asymptomatische Infektionen liegen für die 5-11-Jährigen nicht vor, aber es wurde gezeigt, dass sie bei den 12-17-Jährigen nur 39 % betragen.[13]. Trotz der Mutationen, die bei der Delta-Variante eine Immunflucht begünstigen, ist die Wirksamkeit des Impfstoffs gegen symptomatische Erkrankungen, die durch die Delta-Variante verursacht werden, mit 93 % bei den 12- bis 17-Jährigen nach wie vor hoch.[14]. Über den Impfschutz gegen die Omikron-Variante liegen noch keine pädiatrischen Daten vor. Seit der Swissmedic Zulassung des Impfstoffs Pfizer-BNT162b2 für 12-15-Jährige am 4. Juni 2021 haben 43% der Schweizer Bevölkerung im Alter von 12-15 Jahren zwei Dosen erhalten ([15]; Stand: 22.12.2021) und alle 12-15-Jährigen, die sich impfen lassen wollten, hatten die Möglichkeit dazu. Am 10. Dezember 2021 hat Swissmedic den Impfstoff Pfizer-BNT162b2 für die 5-11-Jährigen zugelassen[16]. Die Einführung des Impfstoffs in dieser Altersgruppe soll bereits in der ersten Januarwoche 2022 beginnen.
Die Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF) empfiehlt eine universale Impfung der 12-17-Jährigen. Seit dem 14. Dezember 2021 empfiehlt die EKIF ebenfalls die Impfung der 5-11-Jährigen, deren Eltern dies wünschen, insbesondere derjenigen mit chronischen Krankheiten oder derjenigen, die Kontakt zu gefährdeten Personen haben[17]. Auch wenn die Impfung von Kindern zur Verbesserung der epidemischen Gesamtsituation beitragen kann, sollte die Entscheidung, ein Kind oder einen Jugendlichen zu impfen, auf der Grundlage des individuellen Nutzens getroffen werden. Neben der Vermeidung der oben erwähnten Ausbildungsunterbrüche und der damit verbundenen psychischen Belastung dürfte der Impfstoff auch die pädiatrischen Komplikationen von COVID-19 verringern. Da die Impfung nachweislich das seltene (geschätzte Inzidenz <0,1 %), aber schwere, mit COVID-19 assoziierte multisystemische Entzündungssyndrom (MIS-C) bei 12- bis 18-Jährigen verhindert,[18] kann man den gleichen Nutzen bei geimpften 5-11-Jährigen erwarten, der Altersgruppe mit der höchsten MIS-C-Inzidenz[19]. Da die Daten eine reduzierte Wahrscheinlichkeit von Long COVID bei geimpften Erwachsenen[20] gezeigt haben, kann man möglicherweise den gleichen Nutzen bei den 5-11-Jährigen erwarten, einer Altersgruppe, in der Long-COVID weniger häufig vorkommt, mit einer geschätzten Inzidenz von 0,5-2 %.
Es ist schwer vorherzusagen, wie die Impfung für 5-11-Jährige von der Schweizer Bevölkerung angenommen wird, aber es ist wichtig, dass die Impfung für die 5-11-Jährigen breit und schnell eingeführt wird. Für den Teil der Bevölkerung, der bereit ist, seine Kinder impfen zu lassen, gilt: Je schneller die Kinder geimpft werden, desto schneller wird dies dazu beitragen, die Viruszirkulation unter den Kindern und die daraus resultierende Störung des Alltags der Kinder zu begrenzen.
5. Verlängerung der Schulferien
In Anbetracht der Tatsache, dass in den vergangenen Wochen fast 40 % der SARS-CoV-2-Infektionen in der Altersgruppe der 0- bis 19-Jährigen diagnostiziert wurden und dass das Virus in Bildungseinrichtungen besonders stark zirkuliert, wurde von einigen Experten vorgeschlagen, Schulen vor und nach den Ferien länger geschlossen zu halten, insbesondere wenn sich herausstellt, dass die Omikron-Variante die Krankheitslast bei Kindern erhöht. Angesichts der suboptimalen Durchimpfungsrate in der Schweiz wäre eine Verlängerung der Schulferien jedoch nur dann sinnvoll, wenn ähnliche Massnahmen in der erwachsenen Bevölkerung zur Eindämmung der aktuellen Epidemie umgesetzt würden, inklusive einer starken Mobilitätseinschränkung der gesamten Bevölkerung, oder als Teil einer generellen Strategie strengerer Schutzmassnahmen für Schulen, wie sie in diesem Dokument dargelegt wurden.
Referenzen
[1] Motozono C, Toyoda M, Zahradnik J, et al. SARS-CoV-2 spike L452R variant evades cellular immunity and increases infectivity. Cell Host Microbe 2021;29 (7):1124-36.e11. doi:10.1016/j.chom.2021.06.006
[2] Li B, Deng A, Li K, et al. Virale Infektion und Übertragung in einem grossen, gut verfolgten Ausbruch, verursacht durch die SARS-CoV-2 Delta-Variante. medRxiv 2021. doi:10.1101/2021.07.07.21260122
[3] Abdool Karim SS, Abdool Karim Q. Omikron SARS-CoV-2 Variante: ein neues Kapitel in der COVID-19 Pandemie. Lancet 2021;398(10317):2126-2128 (10317):2126-8. doi:10.1016/S0140-6736(21)02758-6
[4] Delahoy MJ, Ujamaa D, Whitaker M, et al. Hospitalizations Associated with COVID-19 Among Children and Adolescents – COVID-NET, 14 States, March 1, 2020-August 14, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70 (36):1255-60. doi:10.15585/mmwr.mm7036e2
[5] Swiss National COVID-19 Science Task Force. Über den Einsatz von CO2-Sensoren in Schulen und anderen Innenräumen. 2021. https://sciencetaskforce.ch/en/policy-brief/on-the-use-of-co2-sensors-in-schools-and-other-indoor-environments/
[6] Torneri A, Willem L, Colizza V, et al. Kontrolle von SARS-CoV-2 in Schulen durch wiederholte Teststrategien. 2021. doi:10.1101/2021.11.15.21266187
[7] Bundesamt für Gesundheit BAG. COVID-19 – Empfehlung zum Vorgehen bei symptomatischen Kindern unter 6 Jahren und ande- ren Personen, die Schulen und schul- und familienergänzende Betreuungseinrichtungen fre- quentieren sowie Testindikationen für Kinder unter 6 Jahren. 2021. https://mcusercontent.com/a6e29c58d9b39eac30bc3e305/files/a23d2519-ac3d-6352-6f3b-5f1b09d7c36c/PHI_Testkriterien_Kinder_D_2.pdf
[8] Fougère Y, Schwob JM, Miauton A, et al. Performance of RT-PCR on Saliva Specimens Compared With Nasopharyngeal Swabs for the Detection of SARS-CoV-2 in Children: Eine prospektive vergleichende klinische Studie. Pediatr Infect Dis J 2021;40 (8):e300-e4. doi:10.1097/INF.0000000000003198
[9] Huber M, Schreiber PW, Scheier T, et al. High Efficacy of Saliva in Detecting SARS-CoV-2 by RT-PCR in Adults and Children. Microorganisms 2021;9 (3):642. doi:10.3390/microorganisms9030642
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[14] Reis BY, Barda N, Leshchinsky M, et al. Effectiveness of BNT162b2 Vaccine against Delta Variant in Adolescents. N Engl J Med 2021;385 (22):2101-3. doi:10.1056/NEJMc2114290
[15] Bundesamt für Gesundheit. COVID-19-Impfung. 2021. https://www.covid19.admin.ch/en/vaccination/persons
[16] Swissmedic. Swissmedic genehmigt den Impfstoff COVID-19 von Pfizer/BioNTech für Kinder von 5 bis 11 Jahren. 2021. www.swissmedic.ch/swissmedic/en/home/news/coronavirus-covid-19/covid-19-impfstoff-pfizer-biontec-kinder-5-11-jahren-genehmigt.html
[17] Eidgenössische Kommission für Impfungen. COVID-19: Empfohlene und mögliche Impfung für Kinder ab Anfang Januar. 2021. https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/das-bag/aktuell/medienmitteilungen.msg-id-86451.html
[18] Levy M, Recher M, Hubert H, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children by COVID-19 Vaccination Status of Adolescents in France. JAMA 2021. doi:10.1001/jama.2021.23262
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[20] Antonelli M, Penfold RS, Merino J, et al. Risk factors and disease profile of post-vaccination SARS-CoV-2 infection in UK users of the COVID Symptom Study app: a prospective, community-based, nested, case-control study. Lancet Infect Dis 2021. doi:10.1016/S1473-3099(21)00460-6